정부가 건강보험 보장성 강화대책(문재인 케어)의 후속 조치로 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 및 교육‧상담 지원 등 의료기관 기능 정립과 필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화, 보건의료 전달체계 구축 등 건강보험 종합계획을 마련했다. 이를 위해 향후 문재인 케어 예산이었던 30조 6000억원보다 많은 규모로 향후 5년간 41조5800억원을 투입한다. 

보건복지부는 10일 개최된 국민건강보험 종합계획 공청회에서 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'을 발표하고 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중‧장기비전을 제시했다. 다음은 복지부가 제시한 10문 10답. 

1. 제1차 국민건강보험종합계획 수립 과정에서 의견수렴을 어떻게 진행했는가.
 
첫 종합계획 수립임을 감안해 본격적인 수립 이전부터 종합계획의 방향성 및 중점 분야, 수립 일정 등에 대해 의견 수렴을 했다.
 
건강보험의 주요 위원회(건강보험정책심의위원회‧재정운영위원회), 가입자‧공급자단체, 전문가 등 대상 사전간담회를 약 20여회 개최했다.
 
2018년 3월~12월 가입자‧공급자 단체, 유관기관, 전문가 등이 참여하는 연구자문단을 4회 운영했다. 자문단 회의시 정부도 참여하여 연구 진행상황을 확인하고, 자문단 의견을 경청하는 등 지속적으로 의견 수렴을 실시했다.
 
2018년 11월 2018년 제15차 건강보험정책심의위원회에 제1차 국민건강보험종합계획 건강보험정책심의위원회 소위원회 논의계획을 보고해 소위원회 개최에 대해 위임을 받았고, 2018년 12월부터 총 7차례의 소위원회를 통해 종합계획 검토과제들을 논의하여 종합계획(안)을 마련했다.

4월 10일 개최된 공청회를 통해 추가적인 의견수렴을 거친 후 2019년 제6차 건강보험정책심의위원회에서 첫 종합계획에 대한 심의를 받을 예정이다.
 
2. 제1차 국민건강보험종합계획의 의의와 주요 내용은 무엇인가. 보장성 대책과의 차별성은 무엇인가.
 

구분		건강보험 보장성 강화대책		제1차 건강보험종합계획
수립근거		정부 계획		법률 (국민건강보험법)
이행기간		‘17~’22년		‘19~’23년
보장성 과제   <‘17～‘18년 완료과제>		- 선택진료 폐지		-
		- 저소득층 상한액 인하		➝ 고소득층 상한액 인상 등 추가개선
		- 재난적의료비 지원 확대		➝ 통합 의료지원 체계 구축 검토
		- (노인) 치매,, 틀니‧임플란트, 외래		➝ 적용연령 조정(65➝70세) 조정 검토
		- (아동) 입원비, 치아홈메우기		➝ 아동 의료비 추가 경감
		- (여성) 난임 시술 급여화		➝ 난임 시술 적용 확대
보장성 과제   <계속과제>		- 의학적 비급여의 급여화 * ‘18년 뇌 MRI, 상복부 초음파 완료		➝ 급여화 계획 구체화 * ‘19～‘22년 연차별 이행계획
		- 상급병실 급여화 * ‘18년 상종‧종합 2‧3인실 완료		➝ 병원 2~3인실, 1인실(제한적) 등 추가 적용
		- 간호‧간병통합서비스 확대		➝ 확대계획 구체화
		- 신포괄 수가 확대		➝ 확대계획 구체화 * ‘22년 5만 병상
		- 공‧사 의료보험 연계		➝ 연계계획 구체화
보장성 과제 <종합계획>		-		입원환자 치료계획 및 지역연계
				방문의료 및 재활의료 활성화
재원 관리		- 재원 조달 * 국고 지원‧부과기반 확대, 보험료 인상률 평균 3.2%, 누적적립금 활용		➝ 부과기반 확대계획 구체화   ➝ 종합계획 추가 재정소요 반영한 ‘19~’23년 재정전망 실시
		- 재정절감대책 * 의료 이용, 허위‧부당청구, 약제‧ 치료재료 관리, 예방 중심 건강관리		➝ 내용 구체화 - 의료이용 적정화 - 행위‧약제‧치료재료 재평가 - 약제비 적정관리‧급여 사후관리 강화 - 예방중심 건강관리 강화
실효성 제고 방안		- 의료전달체계 확립, 일차의료 강화		➝ 내용 구체화 - 의료기관 기능 분류 및 보상 강화 - 의뢰‧회송 내실화, 협력진료모형 개발 - 일차의료 만성질환 관리, 교육상담
		- 적정수가 보상		➝ 내용 구체화 - (단기) 필수인력 보상, 공공성 지원, 손실보상 원칙, 회계조사‧의료원가 - (중기) 진찰료‧입원료, 가산 등 개편
		- 의료 질 평가‧보상 확대		➝ 제도개선 및 확대계획 구체화
신규내용   <종합계획>		-		정부지원 한시법 개정, 재정관리 체계화 노인의료비 적정 관리 보험료 부과체계 개편 가입자 관리제도 개선 데이터 관리 강화 거버넌스‧집행체계‧국제공조 개선

▲건강보험 보장성 강화와 종합계획 비교 

2017년 8월 2022년까지 건강보험 보장률 70%(2015년 63.4%) 달성을 목표로 건강보험 보장성 강화대책을 발표했다.
 
이번 종합계획은 국민건강보험법에 근거한 최초의 법정 계획으로 보장성 강화를 포함해 건강보험제도 전반을 대상으로 하는 첫 중장기 계획이다. 종합계획은 기 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하고, 건강보험 제도의 지속가능성을 확보하기 위한 것이다.
 
이번 종합계획을 수립하면서 중점을 둔 부분은 첫째, 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 경감 노력 지속을 지속한다. 보장성 강화를 위해 비급여의 급여화, 필수의료 중심으로 차질 없이 단계적으로 추진한다. 취약계층을 보호하기 위해 어린이, 난임, 저소득층 등에 대해 한층 더 두터운 의료보장을 해 나갈 예정이다.
 
둘째, 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공 체계를 구축한다. 입원시 병원에서 통합적으로 치료 및 관리를 받고, 퇴원 이후 지역사회 및 가정에 복귀해서도 지속적으로 의료를 이용할 수 있게 한다. 지역사회 통합돌봄과 연계해 필요한 복지‧돌봄에도 편리하게 접근할 수 있도록 지원하는 체계적인 연계체계를 구축한다.
 
셋째, 의료기관의 기능 정립을 뒷받침하는 수가체계를 운영한다.
 
대형병원은 중증환자 중심으로 진료하고, 경증환자 외래이용시 적극적 동네의료기관 회송을 유도한다. 환자는 동네의료기관을 중심으로 상시적으로 진료받고, 경증 질환에도 대형병원을 이용하는 것은 불리한 제도설계와 다름 없다.
 
넷째, 적정 수가를 위한 합리적인 방식의 보상 방안을 마련한다.
 
생명‧건강과 직결된 필수의료 및 필수인력 투입이 필요한 분야가 지역‧기관‧진료과목 별로 균형 있게 제공되는 기반을 마련한다. 합리적 원가에 기반한 수가산출 체계를 구축하고, 행위별 수가 제도를 보완할 수 있는 다양한 수가제도 적용을 통해 적정 진료에 따른 합리적 보상 방안을 모색한다.
 
다섯째, 급속한 인구고령화에 대비한 지속가능성을 확보한다. 2023년 이후에도 10조원 이상의 누적적립금을 유지할 수 있도록 수입‧지출 측면에서 다양한 재정건전성 확보 대책을 추진한다.
 
적정 수준의 보험료율 인상 및 국고지원 규모를 매년 확대하고, 소득 중심 부과체계로의 개편을 차질 없이 이행한다. 보험료 경감 제도도 정비해 나갈 예정이다.
 
대신 합리적 이용을 위해 노인의 외래 및 입원 제도들을 합리적으로 개편하고, 과다 의료이용자에 대한 관리체계를 마련한다. 주기적인 급여 재평가 도입 및 허위‧부당청구 방지 등을 추진해 나갈 계획이다.
 
건강보험 보장성 강화 대책은 의료비로 인한 가계 파탄을 방지하고자 의료비 부담을 획기적으로 경감시키기 위한 목적으로 마련해 현재까지 차질 없이 추진 중이다.
 
이번 종합계획에는 보장성 강화대책에 추가해 영유아 외래부담 경감, 난임 치료‧시술 대상 확대, 어린이 병원 지원, 아동 의료비 본인부담 완화 등을 추진한다. 치료에 필요한 의료비 부담 경감에 중점을 둔 보장성 대책과 결합돼 보다 완결적인 건강보장을 실현할 것으로 기대한다.
 
보장률 70% 달성을 위해서는 급여확대 뿐만 아니라 건강보험 제도 전반의 제도 개선이 병행돼야 한다. 이에 따라 종합계획은 보장성 대책의 안정적인 이행지원, 미래 지속가능성 확보를 위한 제도적 체질 개선에 집중한다.
 
종합계획은 병원 밖 지역사회까지 의료서비스를 제공하는 통합적인 의료제공체계를 구축하고, 거동불편 환자 등을 위한 방문의료 제도를 도입한다.
 
중증질환 등 필수의료 영역의 보상을 우선 강화하면서, 적정수가와 합리적 의료이용, 예방적 건강관리 등 제도 전반의 패러다임을 전환하는 방향성 하에 건강보험 제도를 운영해 나갈 계획이다.
 
이번 종합계획 수립을 통해 건강보험 패러다임을 환자 중심으로 변화시키고 건강보험의 지속가능성을 제고하는 방향으로 발전하는 계기가 될 뿐 아니라 보장성 강화 대책의 내실 있는 추진을 더욱 공고히 하는 계기가 될 것으로 기대한다.
 
3. 환자 중심 통합・연계서비스의 주요 내용은 무엇인가.
 
지금까지 환자가 퇴원 이후에 받을 수 있는 의료・돌봄에 대한 정보가 부족하고, 실제로 받을 수 있는 방문 및 재활 의료서비스도 활성화되지 못하여 퇴원을 미루는 경향이 발생하고 있다.
 
건강보험 가입자 연평균 입내원일수를 보면 2012년 19.2일에서 2014년 19.7일, 2017년 20.3일 등이다. 360일 이상 장기 의료급여 입원자의 48%가 의료적 필요가 아닌 간병인 부재 또는 주거 열악 등 비의료적 이유로 입원하고 있다.(2016 보건사회연구원)
 
또한 고혈압・당뇨병 등 만성질환자는 일차의료를 통한 적절한 관리서비스를 받지 못해 대형병원 이용이 많은 상황이다. 외래 만성질환 진료비 중 의원급 비중은 2007년 41.6%, 2014년 38.3%, 2016년 37.8% 등이다.
 
앞으로 건강보험은 의료기관에서의 치료 위주 의료서비스뿐만 아니라 환자의 최종적인 건강 회복과 일상 복귀를 지원하는 종합적이고 다양한 통합・연계서비스를 제공할 계획이다.
 
의료기관 내 환자지원팀이 환자별로 입원부터 퇴원까지의 치료계획(Care Plan)과 퇴원 이후 서비스 연계를 통합 관리하고,거동불편 환자가 입원하지 않아도 집에서 진료․간호․재활․교육상담 등을 제공받을 수 있도록 방문의료를 활성한다.
 
환자에게 단계별 집중재활치료를 제공해 조기 사회복귀를 지원하고 의료인간 원격협진과 의·한(醫‧韓) 협진을 활성화할 계획이다.
 
만성질환자에 대해서는 의원급 기관에서 지속적인 관찰‧관리‧평가, 교육‧상담 등을 제공하는 포괄적 관리모델을 고혈압과 당뇨병부터 우선 실시하여 점진적으로 확대할 계획이다. 일차의료기관에서의 환자 특성에 맞는 교육‧상담 절차, 과정 및 내용 등을 표준화하는 일차의료 교육‧상담 시범사업을 의원급 외과계 수술 전후, 내‧외과계 만성질환 등에 대해 추진하겠다.
 
4. 급속한 고령화에 따른 노인의료비 대책은 무엇인가.
 
노인의료비 증가에 적극 대응하기 위해 합리적 의료이용을 지원하는 방향으로 제도개편을 추진한다.
 
불필요한 의료쇼핑 등 과도한 의료이용이 발생하지 않도록 노인 외래정액제 본인부담 경감 기준을 합리적으로 재조정한다. 경증질환에도 지나치게 많은 병원을 전전하는 등 과다 의료이용에 대한 관리방안을 마련한다.
 
필요한 의료서비스는 지속 확대하는 한편, 사전예방적 건강관리도 강화하여 건강한 노후를 보낼 수 있도록 지원한다.
 
거동이 불편한 중증질환 노인이 퇴원 이후에도 방문의료를 제공받을 수 있도록 하여 불필요한 장기입원을 방지할 예정이다. 이를 위해 올해 6월부터 가정형 호스피스 시범사업, 방문진료 수가 시범사업 등을 추진한다.
 
또한 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리체계 구축 등 사전예방적 건강관리체계를 강화한다. 만성질환에 대한 관리계획 수립 및 교육‧상담 활성화로 노년기 만성질환 합병증 발생 및 중증질환으로의 이환을 예방한다.
 
5. 비급여의 급여화 이후 증가하는 의료이용에 대한 대책은. 
 
비급여의 급여화 과정에서 의학적 필요성을 감안한 보험 기준 설정 등을 통해 뇌 MRI 등 필요한 부분 중심으로 보험 적용을 확대하고 있다.
 
보험 적용 확대 이후에는 이용량, 청구경향 등에 대하여 주기적으로 모니터링하고 있다. 이 과정에서 비정상적인 의료이용 경향이 발견되는 경우 의약단체와 협의, 보험기준 조정 등 신속히 대응할 예정이다.
 
2018년부터 본격 추진한 비급여의 급여화 항목(상․하복부 초음파, 뇌혈관 MRI 등) 중 비정상적인 의료이용 증가는 현재까지 나타나지 않고 있다.
 
6. 최근 대형병원 쏠림현상이 심화되고 있는데 이에 대한 대책은 무엇인가.
 
최근 대형병원 환자 쏠림현상이 발생하고 있다는 지적에 따라, 이에 대한 모니터링과 분석을 진행 중이다.
 
의료이용에 대한 통계와 함께 다양한 정책 여건, 현장의 다양한 목소리 등도 종합적으로 분석 하고 있다. 분석 결과를 토대로 대책을 마련할 계획이다. 대형병원 쏠림에 대한 모니터링 및 대책 검토 등을 위해 복지부 내 관련부서로 TF를 구성하여 논의 진행 중이다.
 
우선 의료기관 간 의료-회송 체계를 강화하여 경증환자의 대형병원 이용을 줄여나가도록 하고, 대형병원이 중증환자 위주로 진료할 수 있도록 수가체계 개편을 추진한다. 대형병원을 이용할 목적으로 진료의뢰서 등을 요구하는 경우 본인부담을 부과하는 방안 등도 검토해 나갈 예정이다.
 
7. 건강보험 부과체계 개편의 방향성 및 추진계획은 있나.
 
2018년 7월 1단계 부과체계 개편에 따라 저소득 지역가입자의 보험료가 평균 21% 인하(2.1만원)되는 등 성과가 있었다.
 
2단계 부과체계 개편시 소득중심의 부과기반을 더욱 확대하고, 재산의 공제를 확대 적용(과표기준 5000만원) 한다. 부담능력이 있는 계층에는 공평하게 보험료를 부과하고, 저소득‧취약계층의 보험료 부담은 더욱 완화해 나간다.
 
그간 건강보험료가 부과되지 않았던 분리과세소득에 대한 건강보험료 부과를 검토·추진할 계획이다.
 
그간 비과세였던 연간 2000만원 이하의 주택임대소득이 2019년부터 과세로 전환됨에 따라 ’20.11월부터 건강보험료가 부과된다. 또한 분리과세금융소득(연 2,000만원 이하) 및 고소득 프리랜서 등의 일용근로소득에 대해서도 보험료 부과제도개선위원회(를 통해 부과기준 및 방법 등을 논의해나나간다.
 
8. 건강보험 종합계획 수립에 따른 추가 소요재정(5년간 6조5000억원)은 주로 어디에 쓰이는가.
 

총계	2019	2020	2021	2022	2023
415,842	54,027	69,232	81,439	99,977	111,167
* 누적재정 기준 : 신규재정 + 전년도까지 급여 확대한 항목의 해당년도 재정소요액

▲연간 건강보험 종합계획 재정소요액 합계 

1차 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요는 2019~2023년(5년) 간 총 6조 4569억원 규모에 해당한다.
 
이는 보장성강화 대책에 따른 재정소요 금액(2017~2022년간 30조6000억원)을 제외하고, 신규로 투입되는 재정에 대해서만 산정한다. 보장성강화 대책 재정소요를 포함한 종합계획 전체 재정소요액은 향후 5년간 약 41조 5,842억원으로 추산된다.
 
건강보험 보장성 강화 대책 소요재정은 올해 6월까지의 집행실적 및 추진일정 조정 등을 감안해 재추계 예정으로 변동 가능성이 있다. 이에 따라 종합계획 전체 소요재정 추계는 추후 변동될 수 있다. 
 
추가적인 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감에 약 1조3000억원이 쓰인다. 저출산 시대 출산‧양육 부담 경감을 위한 임출산 진료비, 난임, 영유아 외래 본인부담 경감, 건강검진 사각지대 해소 등이다.
일차의료 강화 및 의료기관 기능 확립 지원에 약 2조1000억원이 쓰인다. 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 체계 구축, 교육‧상담 기능 강화, 환자 의뢰‧회송 및 전자적 진료정보 교류 활성화 등이다.
 
적정 진료 및 적정 수가 보상에 약 3조1000억원이 쓰인다. 응급실‧중환자실‧입원실 등 필수 인력 지원, 분만‧수술 등 필수 의료 지원, 적정 수가 보상 등이다.
 
9. 종합계획 이후 2024년 이후 재정 전망은 어떤가. 2026년에 건강보험 재정이 고갈되는 것은 아닌가.
 
올해 내 건강보험 제도 특성을 감안한 중장기 재정추계 모형을 개발해 내년부터는 중장기 재정전망을 실시한다. 건강보험 재정 적립금은 향후에도 지속 10조원 이상으로 유지되도록 면밀히 관리해 나갈 계획이다.
 
보장성 강화 대책을 포함해 1차 종합계획을 추진하면서 적정 수준(평균 3.2% 수준)의 보험료율 인상 및 국고지원 확대, 수입기반 확충, 불필요한 지출 관리 및 재정누수 방지 노력 등을 통해 재정이 안정적으로 운영될 수 있도록 추진한다.
 
국회 예산정책처는 2018년 10월 지출 효율화를 추진할 경우 2027년에 누적 적립금을 4조3000억원 보유하는 것으로 분석했다.
 
10. 재정절감방안의 주요 내용은 무엇인가.
 
1차 종합계획 수립의 핵심 내용 중 하나는 재정 지속가능성을 확보하자는 것이다.
 
우선 요양병원 부적정 장기 입원 억제, 불법 사무장병원 근절 등 재정누수 요인에 대한 관리를 강화하고 합리적 의료이용 지원, 급여 재평가를 통한 급여체계 정비, 법정본인부담금 체계 개선, 약제비 적정 관리 등의 제도 개선으로 재정적 지속가능성을 확보한다.
 
한편으로는 건강보험 재정관리 방식을 그간의 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환해 나간다. 보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT․MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나 요법 등의 항목과 요양병원 및 노인 의료비 등 주요 분야에 대한 모니터링을 강화한다.
 
주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상해 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 사전 예방 및 대응력을 강화한다.