[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 도입을 두고 의료계 반발이 확산되는 모습이다.

대한병원의사협의회는 2일 보도자료를 통해 “분석심사는 경향심사의 다른 이름일 뿐이며 가치기반 지불제로 가기 위한 수단에 불과하다. 분석심사를 통해서 대형병원 위주의 의료 시스템은 더욱 굳어지고 의료전달체계는 현재보다 더 빠르게 붕괴할 것이다”며 “의료계를 비롯한 전 국민들은 파국의 첫 번째 단계인 분석심사 도입에 대한 반대의 목소리를 높여야 한다”라고 밝혔다.

우선 병의협은 분석심사 선도사업 지침에 △과소진료·제네릭 약제 사용을 유도하는 비용영역 지표 △획일적인 진료를 유도하고 관치의료를 강화시키는 임상영역 지표 △의료기관들이 정부의 정책에 순응할 수밖에 없도록 유도하는 행정영역 지표 △대형병원에만 유리하고, 환자와 의사들의 고통을 가중시키는 지표가 포함돼 있다고 주장했다.

과소진료·제네릭 약제 사용을 유도하는 비용영역 지표

병의협은 “분석심사에서는 다른 기관들과 비교해 지표값이 평균에서 많이 벗어나거나 동일 기관에서도 이전에 비해 지표값 변동이 심한 경우 심층심사의 대상이 된다. 비용영역에서는 평균보다 낮은 것을 문제 삼지는 않을 것이기 때문에 결국 평균보다 비용영역 지표값이 높을수록 심층심사의 대상이 될 가능성이 높아진다”며 “의료기관들은 심층심사를 피하기 위해서 진료비를 가능한 낮게 유지하는 방향으로 움직일 수밖에 없다”라고 지적했다.

병의협은 “의원급 의료기관에서 총진료비를 구성하는 것이 바로 원내진료비와 원외약제비 임을 감안했을 때 총진료비도 낮게 유지해야 하지만 의료기관들은 지표값 관리를 위해서 원내진료비와 원외약제비도 각각 낮추는 방향으로 진료를 할 수밖에 없다. 원내진료비를 낮춘다는 의미는 과소진료를 의미한다”라고 강조했다.

병의협은 “고혈압이나 당뇨병 환자가 정부에서 정해진 항목 이외에 추가적인 검사를 더 하고 싶다고 요구해도 의사는 원내진료비 증가의 부담 때문에 이를 쉽게 응하기 힘들어지게 되는 것이다”라고 말했다.

이 같은 문제들이 환자들의 의료에 대한 만족도를 저하시키고 결국 의료질 저하, 의료전달체계 붕괴로 이어질 수 있다는 것이 병의협의 지적이다.

병의협은 “원외약제비를 낮게 유지하기 위해서는 비교적 약가가 낮은 제네릭 약제를 처방해야 하고 약제의 종류도 최소화해야 한다. 의원급 의료기관들의 경우 원내진료비는 의료기관 매출과 매우 밀접하기 때문에 이를 낮추는 것은 어느 정도 한계가 있지만 원외약제비의 경우는 다르다”며 “분석심사 해당 질환을 진료할 때는 약제 종류를 최소화하기 위해서 환자의 다른 증상에 대한 처방을 기피하게 된다”라고 우려했다.

병의협은 “원외약제비를 낮게 유지하기 위해 비교적 가격이 비싼 오리지널 약제를 기피하고 제네릭 약제 중에서도 가장 싼 약을 선호하는 현상이 발생할 것이다. 제네릭 약제가 오리지널 약제와 비교해 효과의 차이가 전혀 없다면 이러한 방향으로 약제비를 절감하는 것은 옳은 방향으로 생각 할 수 있다”며 “의사들이 보다 가격이 낮은 약을 선호하는 현상이 생기게 되면 제약회사들 입장에서도 약가를 더욱 낮추기 위해 노력할 것이기 때문이다”라고 밝혔다.

병의협은 “원외약제비를 낮추는 진료 패턴의 변화는 제네릭이 없는 신약 처방을 외면하는 문제도 만들 수 있다. 새로운 약제들은 일정 기간 동안 특허권이 유지되기 때문에 제네릭 약제가 없다. 그런데 이러한 약제들은 약제비가 상대적으로 높기 때문에 원외약제비를 절감해야 하는 의료기관들의 입장에서는 처방하기가 어려워진다”라고 말했다.

그러면서 “의료기관 입장에서는 약을 처방한다고 해서 더 수익이 나는 것도 아닌데, 효과는 더 좋지만 비싼 약을 처방하면 의료기관이 오히려 불이익을 받기 때문에 이런 선택을 할 수는 없다”며 “이는 결국 국내 환자들이 보다 나은 약을 처방 받을 기회를 국가가 박탈하고 대한민국 의료의 수준을 떨어뜨리게 되는 것이다”라고 덧붙였다.

획일적인 진료를 유도하고 관치의료를 강화시키는 임상영역 지표

병의협은 “4개 질환과 슬관절치환술에서 관리되는 지표들 중에서 임상영역 지표들은 의료의 자율성을 저해하고 획일적인 진료 패턴을 유도하고 있다. 분석심사 선도사업에서의 임상영역 지표들은 대부분 각 학회 등에서 가이드라인으로 제시하는 내용들을 중심으로 선정된 것으로 보인다”며 “하지만 환자를 진료함에 있어서 가이드라인은 어디까지나 권고사항일 뿐 무조건 따라야 하는 것은 아니다”라고 밝혔다.

병의협은 “환자를 진료하다 보면 가이드라인대로 진료를 하기 어려운 경우가 흔히 생기게 된다. 그런데 분석심사에서는 가이드라인을 그대로 따르기 힘든 환자들을 많이 진료해 지표값이 하락하게 되면 해당 의료기관은 그 만큼 불이익을 받게 된다”며 “어떤 환자가 의료기관을 방문할지 모르는 상황에서 이런 예외적인 환자를 많이 진료하는 의료기관들이 상대적으로 불이익을 받게 되는 것은 형평성에 어긋난다”라고 우려했다.

병의협은 “그렇다고 의료기관 입장에서 가이드라인을 따르기 힘든 환자들을 선택적으로 기피할 수도 없다는 점도 문제이다. 의사들의 직업 윤리상 자신의 경제적 이득을 위해서 환자들을 기피하는 것은 옳지 못하고, 실제로 대부분의 의사들은 이런 직업 윤리의식을 확고히 가지고 있어 예외적인 환자를 기피하는 일은 드물다”라고 언급했다.

병의협은 “현재 분석심사 체계에서 의료기관들은 환자를 기피하기 어렵게 돼 있다. 분석 지표 중에 방문지속 환자 비율과 처방지속 환자 비율도 포함돼 있기 때문에 해당 의료기관에서 꾸준히 치료 받는 환자가 많아야 이들 지표값이 상승하기 때문이다”라고 말했다.

병의협은 “가이드라인을 지표화 시켜서 관리하게 되면 의료기관들 입장에서는 지표값을 좋게 하기 위해 아예 진료 패턴을 가이드라인으로 고정시켜 버리는 경향이 발생한다. 그러나 가이드라인은 의학의 발전에 따라서 항상 변할 수 있다는 사실을 알아야 한다”며 “특히 고혈압이나 당뇨병은 현재도 가이드라인이 수시로 바뀌고 있고 얼마 전까지도 옳다고 여겨졌던 내용들이 뒤집히는 경우들이 허다하다”라고 밝혔다.

그러면서 “결국 심사 지표는 시기적으로 최신 의학지견과 어느 정도는 괴리가 생길 수밖에 없는 것이다. 이런 상황이 반복되면 의사들 입장에서는 의학의 새로운 변화를 학습할 이유가 없어지게 된다”며 “이것이 바로 의료 획일화가 심화되고 의료 수준이 하락하는 현상이다. 정부는 획일화된 의료와 의료 질 하락으로 인해 발생하는 피해는 모두 환자들이 입게 된다는 점을 반드시 명심해야 한다”라고 덧붙였다.

의료기관들이 정부의 정책에 순응할 수밖에 없도록 유도하는 행정영역 지표

병의협은 분석심사에서 정부가 선정한 행정영역 지표들은 결국 의료기관들이 정부의 정책에 순응할 수밖에 없도록 만들고 있다고 했다.

병의협은 “행정영역 지표를 보면 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 환자들의 점유율 지표가 있다. 의원급 의료기관을 방문한 환자 중에 이들 만성질환자의 비중이 높을수록 이 지표값은 높아질 수밖에 없다”며 “결국 의원급 의료기관들로 하여금 만성질환자 진료에만 더 의존하게 만들어 정부가 원하는 정책 방향대로 의료기관들을 움직이게 하려는 속셈이 숨어 있는 것이다”라고 밝혔다.

특히 병의협은 현재 가장 문제가 되는 지표가 고혈압과 당뇨병 행정영역 지표 중에 한 가지인 의원 만성질환관리제 참여 환자 비율 지표이라고 했다. 

병의협은 “의료계 단체들은 현재 정부가 추진하려고 하는 만성질환관리제는 여러 가지 문제점이 있으므로 시범사업에도 참여해서는 안 된다는 입장을 유지하고 있다”며 “그러나 정부는 이번 분석심사 선도사업 행정영역 지표 중에 이 만성질환관리제 참여 환자 비율을 지표로 포함시켰다. 만성질환관리제 참여도가 지표로 선정되면, 의료계 내부적으로 시범사업 참여군과 비참여군 사이의 갈등과 분열이 조장될 우려가 높다”라고 말했다.

그러면서 “의료계 내부 갈등과 분열을 이용해서 정부는 만성질환관리제 시범사업 참여율을 올리고 이를 바탕으로 본 정책 시행까지 무리 없이 진행하려는 속셈을 드러낸 것이다. 엄밀히 말하면 이 문제 하나만으로도 의료계는 분석심사를 거부하고 정부의 어이없는 행태를 강력히 규탄해야 한다”라고 강조했다.

대형병원에만 유리하고 환자와 의사들의 고통을 가중시키는 지표

병의협은 “정부가 여러 가지 수술 항목들 중에서 슬관절치환술을 우선적으로 분석심사 선도사업에 포함시킨 이유는 전국적으로 대형병원에서부터 중소병원까지 폭넓게 이뤄지고 있는 수술이면서 급증하는 공단 청구액에 대한 통제가 필요한 수술이라고 판단했기 때문으로 보여 진다. 또한 기존에 관절전문병원 질 평가 등을 통해서 이미 어느 정도 지표가 만들어지고 관리됐던 수술이기에 선도사업에 포함시키기 용이하다는 이유도 선정의 이유 중에 하나일 것이다”라고 분석했다.

하지만 병의협은 “슬관절치환술 분석 지표들의 세부적인 내용들을 보면, 같은 수술을 하더라도 대형병원이 훨씬 유리하고 중소병원은 불리하게 만들어져 있다. 그리고 지표값을 상승시키기 위해서 의료기관들이 노력하는 과정에서 환자와 의사들의 고통은 가중될 수밖에 없을 것으로 보인다”며 현재 슬관절치환술에서의 복잡 수술 기준을 소개했다.

 

(1) 해당 전문의(내과는 세부전문분야) 협진으로 아래의 질환이 객관적으로 증명된 경우
(1-1) 만성 신부전증 환자
(1-2) 장기 이식을 받았거나 필요한 환자
(1-3) 심혈관 스텐트를 가지고 있어 혈전제를 복용중인 자
(1-4) 고도의 심근 경색/협심증이 있는 자 - Goldman cardiac risk III 이상
(1-5) 조절되지 않는 당뇨(HbA1C > 7.0) 환자
(1-6) 간경화가 있는 환자
(1-7) 혈액암 환자
(1-8) 혈우병 환자 또는 혈액 응고이상이 있는 환자
(1-9) 고도의 폐쇄성 폐질환 환자
(1-10) 정맥혈전색전증으로 치료 과거력이 있는 자
(1-11) 뇌경색 등으로 aspirin보다 상위의 혈전제를 복용 중인 환자

(2) 치료 중인 상태의 류마티스 질환자로 DAS 28이 5.1 초과일 때
(3) 말초동맥 폐색성 질환을 가진 자
(4) 진행성 척수마비 또는 마미 증후군 환자
(5) 병적 골절이 동반된 환자 : 원발성 골암, 전이성 골암 및 골다공증이 동반된 환자
(6) 감염성 후유증이나 삽입물 주위 감염 후 인공관절치환술
(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술
(8) 15° 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술
(9) 가성마비, 회전근개파열관절증, 광범위 파열 후 인공관절치환술을 재수술로 시행하는 경우
(10) 관절구축이 20° 이상인 경우
(11) 인공관절재치환술의 재치환술

병의협은 “중증 환자들은 일반 중소병원에서 진료하기가 어렵기 때문에 대부분 대형병원들에서 수술하게 된다. 대형병원 입장에서도 위험을 감수하고 하는 수술인 만큼 어느 정도 이에 대한 보상이 필요하다고 생각할 수도 있다”며 “의료전달체계의 측면에서 봤을 때 대형병원으로 이러한 환자를 보내는 것은 당연한 것이다. 당연한 일을 하면서도 수익도 더 얻는다면 이것을 과연 공정하다고 말할 수 있을지 의문이다”라고 지적했다.

특히 병의협은 “복잡수술 기준에서 가장 논란이 될 수 있는 점은 바로 환자가 중증 질환을 앓고 있는 경우 수술 전 해당 전문의에게 협진을 보면 복잡수술로 인정을 받을 수 있게 돼 있는 부분이다”며 “기준에 포함된 질환들은 대부분 내과 질환들로 돼 있는데 문제는 협진을 보는 전문의의 자격 기준이 내과의 경우에 내과 전문의가 아니라 각 세부 분야의 분과전문의로 되어 있다는 점이다”라고 밝혔다.

병의협은 “중증 내과질환을 앓고 있는 환자의 수술 전 평가·수술 전 후 관리는 내과 전문의라면 누구나 할 수 있다. 그런데 협진 전문의의 자격을 분과 전문의로 제한해버리게 되면 각 분과별로 세부 전문의 자격을 대부분 갖추고 있는 대형병원에 유리할 수밖에 없다”라고 지적했다.

그러면서 “앞으로 분석심사를 전 수술 영역으로 확대하게 되면 지적했던 문제들은 전 의료 영역으로 확대되면서 의료전달체계 붕괴, 의사들의 고통 가중, 환자들의 불편 증가·안전 위협 등의 재앙적 결과를 가져올 것으로 생각된다”며 “정부가 진정 원하는 의료의 방향이 이런 것인지 다시 한 번 묻지 않을 수 없다”라고 덧붙였다.

“전문가심사제도, 의료계 내부 갈등만 심화시킬 것”

분석심사 심사 방식 중 기존 건별 심사 방식과 가장 차별화 되는 부분이 바로 의사들의 자율성을 존중하고 의료 현장의 의견을 적극적으로 반영하겠다는 취지로 도입되는 전문가심사제도이다.

전문가심사제도에는 전문가심사위원회(PRC)와 전문분과심의위원회(SRC)라는 이름의 의사들이 참여할 수 있는 심사 기구들이 있다.

병의협은 “심평원에서는 전체 의료기관들을 대상으로 지표결과(분기)와 심사결정자료(월) 등을 활용해 다차원 관찰과 분석을 실시, 변이기관을 추정하고 상세 분석한다. 이 과정에서 변이가 있다고 판단되는 의료기관에 대해서는 심평원에서 중재를 실시하고 중재 이후에도 변이가 지속되면 심층심사 기관으로 지정하여 심층심사를 하게 된다”며 “결국 해당 의료기관이 심층심사의 대상이 될지 말지를 실질적으로 결정하는 주체는 바로 심평원이라는 뜻이다”라고 했다.

병의협은 “심층심사 기관으로 지정돼도 PRC에서 본격적인 심층심사를 하기 이전에 심평원에서 필수점검 뿐만 아니라 지급보류 처리를 하고 의무기록 등을 요청해 집중 분석을 먼저 한다. 이러한 과정 이후에 심층심사를 위해서 PRC에 상정을 하게 되는데 정보의 비대칭성과 시간적 제약 등의 이유 때문에 PRC에서는 심평원에서 분석해 온 내용들을 거의 그대로 승인하는 수준 이상의 결정을 하기는 힘들 것으로 보인다”라고 주장했다.

또한, 병의협은 “PRC와 SRC 모두 심평원 위원이나 비의료계 인사가 포함돼 있는 것이다. 대부분 본업이 따로 있는 의사들과는 다르게 심평원 위원이나 비의료계 인사들은 위원회 일에 더 많은 시간을 할애할 수 있고 더 많은 준비를 할 수 있다”며 “결국 위원회에서 내려지는 결정은 이들이 주도하게 될 가능성이 높은 것이다”라고 우려했다.

병의협은 “PRC와 SRC 위원을 의사협회, 의학회, 지역의사회 등에서 추천해 구성하는 것으로 돼 있기 때문에, 의학회는 물론이고 상당수의 지역의사회와 의협 집행부 내부에서도 분석심사 참여를 찬성하는 사람들이 있다”며 “이들은 심사를 담당하는 전문가로서의 지위를 인정받는 것처럼 보여서 이를 찬성했을지는 모르지만 정작 지역의사회는 두 말할 것도 없고 전 의료계 내부적으로도 이에 대한 준비가 전혀 안 돼 있는 상황이다”라고 지적했다.

병의협은 “가장 큰 문제는 심사를 담당할 전문성 있는 인력들이 의료계에는 절대적으로 부족하다는 점이다. 가뜩이나 정부가 짜놓은 판에서 업무를 수행해야 하는 마당에 전문성 없는 인사들이 위원회에 참여하면 의사들은 위원회 내부에서 거수기 역할로 전락할 가능성이 높다”라고 말했다.

병의협은 “결국 전문가심사제도에서 운영되는 위원회는 현재의 건강보험정책심의위원회처럼 정부의 정책 추진을 위한 도구로 전락할 가능성이 매우 높다. 전문가심사제도는 의료계 내부적인 갈등도 촉발시킬 것이다”며 “의료계에서는 자체적인 의료정책 수립·심사평가에 대한 역량이 갖춰지기 전까지는 동료평가제에 다름 아닌 전문가심사제도를 거부해야 한다”라고 덧붙였다.

“분석심사, 의료 질 하락·왜곡 현상 심화...지불제도 전환 도구”

병의협은 “정부는 분석심사의 목적이 가치기반 심사평가로 심사체계를 바꾸는 것임을 인정했다. 가치기반 심사체계로의 전환은 가치기반 지불제도를 정착시키기 위해서는 필수적인 사전 작업이라는 점에서 매우 우려스럽다”며 “지난 해 경향심사 논란이 일어났을 당시에 경향심사의 궁극적인 목적이 가치기반 지불제도로의 지불제도 전환일 것이라고 주장했다. 당시 심평원과 정부는 이러한 지불제도 전환의 가능성을 부정했다”라고 밝혔다.

병의협은 “하지만 이후 정부에서 내놓는 의료 정책들에는 이 ‘가치기반’이라는 단어가 끊이지 않고 언급됐고, 급기야 올해 초 발표된 제1차 국민건강보험종합계획(안)에서 정부는 가치기반 심사와 지불제도로의 정책 변화를 공식화 했다”며 “이번 분석심사 선도사업에서 언급된 가치기반 심사평가로의 전환은 바로 정부의 이러한 정책 기조를 그대로 이어가는 것으로서 분석심사가 정착되면 지불제도의 변화는 당연한 수순으로 따라오게 될 것이다”라고 주장했다.

병의협은 “가치기반 지불제도에서 말하는 가치(Value)는 의료의 질(치료 결과 등)을 비용으로 나눈 개념이다. 결국 정부가 말하는 의료에 있어서의 가치는 치료 결과가 좋을수록 높아지고 비용이 낮을수록 높아진다”며 “아무리 환자를 열심히 진료하고 정확한 의학적 판단을 통해서 치료를 한다고 해도 좋은 치료 결과는 담보할 수가 없다”라고 강조했다.

그러면서 “정부가 가치기반 지불제도를 통해서 달성하고자 하는 가장 큰 목표는 의료비의 통제·절감인 것이다. 현재의 저수가 체계에 대한 어떠한 개선도 없는 상황에서 무리하게 추진되는 지불제도 전환은 의료기관들의 생존을 위협하고, 대한민국 의료 시스템의 붕괴를 촉발시킬 것이다”며 “이러한 파국을 막기 위해서라도 정부는 현재의 분석심사 추진 계획을 원점에서 재검토해야 한다”라고 말했다.