[메디게이트뉴스 박도영 기자] 새로운 제2형 당뇨병 치료지침이 나왔다. 1차 치료제 부문에서 큰 변화가 있지 않을까 하는 기대도 있었지만 결론적으로 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인과 미국임상내분비학회(AACE)·미국내분비학회(ACE) 가이드라인의 중간 형태를 보여줬다.

대한당뇨병학회(KDA)는 최근 ▲경구제와 주사제의 알고리듬 분리 ▲GLP-1 수용체 작용제과 SGLT-2 억제제의 추가 및 보완 ▲개별 약제가 아닌 계열별로 분류 ▲약제 치료편 세분화 등을 업데이트한 '제2형 당뇨병 약제 치료 지침 2017'을 공개했다.

AACE·ACE 전 의장이자 미국대사협회 수석 연구원인 Yehuda Handelsman 박사는 가이드라인 공개에 앞서 본지와의 인터뷰에서 1차 치료제로 메트포르민만 권고하는 부분이 변경되지 않을까 기대감을 내비쳤다.

올해 초 업데이트된 AACE·ACE 가이드라인에서는 1차 치료제로 특정 계열 약물을 권고하는 대신 사용 가능한 약물을 권고 수준에 따라 나열했다.

반면 ADA는 사용 가능하다면 초치료로 메트포르민을 권고하고 있다.

이번 KDA 가이드라인에서는 경구 약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민 사용을 A로 권고하고, 첫 치료제로 메트포르민 사용이 어려운 경우 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택할 것을 E로 권고하고 있다.

Handelsman 박사는 "메트포르민은 많은 환자에서 내약성이 떨어지고 사용 금기 환자도 있어 다양한 옵션을 열어주는 것이 현실적이라 생각했다"면서 "FDA에서 1차 사용 가능하다고 권고한 약제를 대상으로 순서를 알고리즘화했다"고 AACE·ACE 가이드라인 배경을 설명했다.

그는 "미국에서 1차 치료제로 처방되는 약물은 SGLT-2 억제제가 20%, DPP-4 억제제가 10%로 메트포르민보다 먼저 처방하는 비중이 상당하다"고 말했다.
 
KDA 최경묵 진료지침이사(고대구로병원 내분비내과)는 "우리도 다른 약물을 고려할 수 있지만 장기간 걸쳐 확인된 안전성이나 비용 문제 등 여러 장점을 고려했을 때 특별히 문제가 없으면 메트포르민을 먼저 사용하는 것을 권고한다"고 설명했다.

현재 2차로 사용 가능한 약물 모두 1차로 사용할 수 있는데, 이번 가이드라인에서는 GLP-1 수용체 작용제도 단독 요법으로 사용할 수 있도록 추가했다.

3제 요법에서 DPP-4 억제제 사용에서도 KDA는 AACE·ACE와 시각이 다르다.

Handelsman 박사는 "개정된 AACE·ACE 가이드라인에는 DPP-4 억제제에 대한 변화가 반영됐다"면서 "1제나 2제 요법에 비해 3제 요법에서는 DPP-4 억제제 효과가 두드러지지 않아 GLP-1 수용체 작용제와 SGLT-2 억제제, 티아졸리딘디온(TZD), 인슐린 사용을 권고한다"고 전했다.

반면 KDA에서는 3제에서 DPP-4 억제제가 환자에 따라 치료 효과가 다르게 나타날 수 있다는 점을 지목했다.

최 이사는 "인슐린 분비능이 얼마나 남아있냐 등에 따라 치료 효과가 다르게 나타날 수 있고, 아시아인들이 서구인들보다 DPP-4 억제제 효과가 우월하다는 메타분석도 있다"면서 "환자에 따라 인종에 따라 치료 효과가 충분히 다를 수 있고, 3제로 사용해 효과도 볼 수 있다"고 설명했다.
 
당화혈색소 목표는 AACE·ACE와 같이 낮게 잡고 있다.

KDA와 AACE·ACE가 권고하는 당화혈색소 목표는 6.5% 미만이다. 생활습관교정으로 목표에 도달하지 못하면 1제 요법을, 진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상이면 2제 병합요법, 진단 당시 당화혈색소가 9.0% 이상이면서 고혈당에 의한 증상이 심하면 인슐린을 포함한 치료를 시작할 수 있다.

생활습관조절을 포함한 약물치료로 3개월 이내에 혈당 조절이 목표에 도달하지 못하면 다음 단계로 진행해 적극적으로 혈당을 조절하도록 권한다.

ADA의 기준은 더 높다. ADA는 당화혈색소 7% 미만을 목표로 하고 있고, 9% 이상이면 2제 병합요법을, 10% 이상이면 3제 병합요법을 하도록 권고한다.

Handelsman 박사는 "현재 ADA와 노선을 같이 하는 유럽당뇨병학회(EASD), 국제당뇨연맹 등도 공통으로 6.5% 미만으로 관리하도록 하고 있다"면서 "ACE는 15년 전부터 6.5% 미만으로 관리하도록 권고하고 있고, 현재 진단기준이 6.5%인 만큼 ADA도 수정하지 않을까 생각한다"고 말했다. 

더불어 그는 "혈당 조절 목표치는 일반적인 환자군은 6.5% 미만, 건강상태가 양호하고 신규 진단된 환자는 6% 미만으로 5%에 가깝게 하는 것이 바람직하다"고 덧붙였다.

최 이사는 "진료지침을 개정하면서 국내 연구를 우선으로 했다"며 "앞으로 국내 연구가 더 많이 이뤄져 좀 더 구체적인 권고안이 필요할 것으로 생각된다"고 말했다.