[메디게이트뉴스 임솔 기자] 대한의사협회 산하단체 임원들은 의협 집행부의 ‘의료전달체계 개선 협의체 권고문(1월3일 4차수정안)’ 확정을 반대했다. 추가적인 건강보험 재정 투입이 없고 일차의료를 살리기 위한 방안이 부족하다는 이유에서다. 내과계 의원의 만성질환 관리료 등 일부 진료과 혜택에 치우치고 규제 강화의 빌미만 제공한다는 지적도 쏟아졌다.   
 
6일 서울 용산구 의협회관에서 오후 5시부터 2시간 30분동안 진행된 의료전달체계 개선 협의체 권고문 관련 간담회에 참석한 산하단체 임원들은 권고문에 독소조항이 많다는 한목소리를 냈다. 의협이 아예 협의체를 탈퇴하고 권고문에 사인을 하지 말자는 강경한 주장도 나왔다. 이 과정에서 의협 집행부와 산하단체 간 감정이 격해지면서 고성이 오가기도 했다. 
 
협의체는 2016년 1월부터 2년간 운영됐으며 의협 집행부에서는 임익강 보험이사와 조현호 의무이사가 참여하고 있다. 의협 집행부는 1월 3일 권고문 4차 수정안을 공개하고 9일까지 의견 수렴을 받고 있다. 의협 집행부는 권고문은 무너져가는 일차의료를 살리기 위한 방안이라며 1월 중으로 권고문 확정을 원하고 있다. 하지만 내과계 의사회를 제외한 산하단체의 반발이 많아 추가적인 기한 연장은 불가피해 보인다.

이날 간담회에서 나온 의사단체의 권고문 확정 반대 이유를 크게 10가지로 추려봤다. 
 
①'재정중립' 원칙은 재정 투입이 없다는 의미다
 
권고문에는 ‘재정중립’이라는 단어가 들어갔다. 의료기관 기능에 부합하는 수가체계로 개편하되 건보재정 중립 확보를 위해 노력해야 한다는 것이다.
 
대한일반과의사회 좌훈정 부회장은 “일차의료를 활성화하겠다면서 재정중립 원칙을 지키는 것은 총액예산(건강보험 예산을 고정하는 것) 시행과 다르지 않다”라며 “일차의료 활성화를 하려면 건보 재정 순증이 이뤄져야 한다”고 말했다.
 
대한개원내과의사회 하상철 의무이사는 “재정 중립이라는 독소조항은 무조건 삭제해야 한다”라며 “재정 투자가 없다면 일차의료기관이 오히려 손실을 입을 수 있다”고 말했다. 하 이사는 “실제로 2차 상대가치점수를 개편하면서 검체수가가 깎였는데, 이 부분을 삼차의료기관이 가져가고 일차의료기관의 수입은 줄었다”고 했다.
 
이에 대해 의협 임익강 보험이사는 “재정 중립은 총액 개념이 절대 아니다”라며 “어느 진료과에서는 수입이 늘고 어느 진료과는 손실이 늘어날 수 있는 것을 막자는 용어”라고 설명했다.
 
임 이사는 “재정중립이라는 용어는 지난해 11월, 12월 처음 나온 것이며 2년간 논의한 결과물”이라며 “가급적 많은 일차의료기관이 의료전달체계에 참여할 수 있도록 손실을 입는 진료과가 없게 하자는 의미”라고 했다.
 
재정중립과 함께 들어간 ‘가치투자’라는 단어 역시 지불제도 개편의 초석이라는 의혹이 제기됐다. 가치투자는 중장기적으로 의료체계의 지속가능성을 높일 수 있는 영역에 추가 재정투자를 해야 한다는 의미로 들어갔다. 좌훈정 부회장은 “가치투자라는 단어는 가치기반 지불제도(VBP, Value-Based Purchasing)로 가는 의미”라며 “이는 수가 1원이라도 올리려면 여러가지 가치 지표를 만들어 성과를 올려야 수가를 인상한다는 의미”라고 지적했다.
 
의협 임익강 이사는 “협의체에서 총액이나 가치기반 지불방식은 한번도 논의해본 적이 없다”며 “가치 투자라는 단어는 '재정 순증'이라고 표기하면 환자단체 등에서 ‘의원에 퍼주기’라고 지적해 적절한 용어로 대체한 것”이라고 해명했다.
 
②수가 인상을 한 다음에 의료전달체계를 개선해야 한다
 
의료전달체계를 개편하기 전에 수가 인상부터 해야 한다는 지적도 많다. 의료계가 지난해 12월 10일 전국의사 총궐기대회를 열었던 목적이 수가 정상화에 있다는 것이다. 의협 비상대책위원회는 의정(醫政)협상을 통해 수가 정상화 로드맵 마련 등을 정부에 요구하고 있다.
 
의협 비대위 이동욱 사무총장은 “의정협상은 일주일에 두 번씩 속도감 있게 진행하고 지난 5일에는 수가 정상화를 주제로 논의했다”라며 “수가 정상화를 한 다음에 비급여를 급여화하는 문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책)와 의료전달체계 개선을 하라고 했다”고 말했다.
 
이 총장은 “보건복지부에 환산지수 30% 인상을 제안했다. 의협은 매년 환산지수 2~3%를 올리기 위해 밤새면서 수가 협상을 한다”라며 “환산지수 인상을 하면 의료기관 종별, 진료과별로 아무도 반대하지 않는다”고 말했다. 이 총장은 “복지부가 협상 과정에서 재정 중립이라는 용어를 들고 나왔는데 재정 순증 없는 수가 인상은 없다고 분명히 했다”라며 “성과가 나야 돈을 준다는 것은 지나친 갑질이자 비인간적인 일”이라고 지적했다.
 
이 총장은 “복지부가 생각하는 수가 인상안은 진료과별로 일부 수가 인상을 풀어주는 것이지만, 그렇다고 해서 각 진료과가 하이애나처럼 달려들면 의료체제가 붕괴된다”라며 “의료전달체계 개선은 환산지수 인상으로 전체 파이를 키운 이후에 개별 상대가치점수를 조정하는 방향으로 가야 한다”고 말했다. 그러면서 “의료전달체계는 수가 정상화를 하고 나서 그 다음 배분의 문제”라며 “이번 권고문은 병원도 반대하고 교수들도 반대하고 외과계도 반대하는 만큼 전면 무효화해야 한다”고 말했다.
 
대한비뇨기과의사회 조정호 보험이사는 “정부나 시민단체에서 보면 건보 재정 중립을 위해 노력한다는 의미다. 의협이 아무리 그 뜻이 아니라고 말해도 소용이 없다”라며 “정부가 생각하는 의료전달체계 개선안은 같은 비용으로 생색을 내고 돈을 아끼면서 의료전달체계를 만들자는 데 있다”고 말했다.
 
조 이사는 “비대위가 협상을 통해 환산지수를 올리고 의료전달체계 개편은 천천히 가면 된다”라며 “의협은 회원들이 반대하면 권고문에 대한 의견 수렴을 끝내겠다는 생각을 가져야 한다”고 했다.
 
이에 대해 의협 임익강 보험이사는 “환산지수를 인상해도 일차의료기관의 40~80%이 보험 재정을 다 가져간다”라며 “하위 40% 의원은 아무리 수가를 올려줘도 궁핍한 문제를 해결해야 한다”라고 말했다.
 
임 이사는 “수가도 수가지만 의원에 오는 환자수가 받쳐줘야 한다”라며 “수가인상은 상대가치 점수, 상대가치 점수당 단가, 정책가산 등 3가지 방안이 모두 중요하다. 하지만 환자수를 늘리는 것이 3가지 못지 않게 중요하다”고 강조했다.
 
③삼차의료기관의 경증 환자 제한 규정이 없다 의료전달체계 개선은 삼차의료기관의 경증 환자를 일차로 보내는 것이 핵심으로 꼽힌다. 하지만 권고문에서 이를 제대로 반영하지 않고 있다는 주장도 많다.
 
대한비뇨기과의사회 이동수 회장은 “의료전달체계 개편은 삼차병원에 경증 환자가 많이 쏠려서 혼란이 일어나는 문제를 바로잡고 환자를 일차의료기관으로 보내는데 있다”라며 “하지만 일차의료기관에서 단기 입원실을 두지 못하고 환자를 무조건 이차, 삼차의료기관으로 의뢰하면 환자에게 신뢰를 주지 못하게 될 수 있다”고 말했다. 
 
대전광역시의사회 이경태 보험이사는 “권고문에 보면 여러 가지 규제가 많다”라며 “정부는 필요할 때 일차의료에 당근을 주는 것처럼 보이다가 공급이 어느 정도 이뤄지면 채찍을 주고, 결국 규제만 남게 된다”고 했다.

의협 임익강 이사는 “삼차의료기관의 환자 쏠림을 막기 위해 경증 환자가 일차에서 삼차로 갔을 때 본인부담율을 90%에서 200%까지 올리자고 했다”라며 “실질적으로 정책을 입안할 때 더 강력하게 제재할 수 있는 아이디어가 있으면 언제든지 이야기해달라”고 했다.

이에 대해 이동수 회장은 “환자들이 본인부담금 때문에 삼차의료기관에 가지 않는다는 것은 동의할 수가 없다”라며 “일차, 이차, 삼차의료기관에 갈 환자를 심사할 대상기관을 두고 환자가 기능에 맞지 않지 않는 곳에 못가도록 하는 법적 규정이 있어야 한다”라고 밝혔다. 이 회장은 "본인부담금을 올린다고 환자가 삼차의료기관에 가지 않겠다고 생각하면 의료전달체계 문제를 해결할 수 없다”라며 “실손보험이 본인부담금을 부담하는 부분 등도 고려해야 한다”고 했다.
 
임익강 이사는 “삼차의료기관의 경증 환자 진료시 실손보험 혜택을 보지 못하게 하자는 의견이 나왔다”라며 “금융위원회와 보건복지부가 공사보험을 연동하는 법안을 준비하고 있는데, 실손보험사에 삼차의료기관의 경증 환자 보상 금지 방안을 제시한다면 (실손보험사도 이득이라)반대하지 않을 것”으로 내다봤다. 임 이사는 “삼차의료기관의 특정 환자군 비율을 제한하는 방향을 추진한다”라며 “삼차는 해당 환자군의 비율을 너무 낮추지 말아달라고 할 정도였다”고 말했다.
 
④2년간 논의했다는데 알게 된지 불과 한두달밖에 안됐다 
 
협의체가 2년동안 진행됐지만 그동안 회의 진행 상황을 전혀 알지 못했다는 토로도 있었다. 권고문을 알게 된지 한두달 밖에 되지 않았지만 의협 집행부가 마감기한을 독촉하는 데 따른 혼란도 극심해 보인다.
 
대한이비인후과의사회 김병철 공보이사는 “일반 회원의 입장에서 권고문을 보고 당혹스러웠다”라며 “의료전달체계 개선 협의체 권고문을 진행하는 동안 한번도 의협의 의견조회가 없었다”라고 말했다. 김 공보이사는 “13차에 걸친 협의체 회의 과정에서 참석요청을 받거나 내용을 들은 적이 없다. 갑자기 알게 된 것이 11월 말이었다”라며 “의협이 공문으로 열흘간 의견수렴을 한다고 해서 너무 놀랐다”고 했다.
 
김 공보이사는 “권고안을 읽었을 때 만성질환 관리료는 지지할 수 있지만 일차의료기관의 입원실을 중장기적으로 폐쇄한다는 내용은 반대한다”라며 “외과계 의원의 정체성을 무시하는 권고안의 주장은 부당하다”고 했다.
 
대한이비인후과학회 이승훈 보험이사는 “의협에서 지속적인 협의가 있었다고 하지만 학회는 관련 내용을 전달받지 못했다”라며 “이렇게 중요한 사안에서는 충분한 시간을 갖고 협의해야 한다”고 말했다. 그는 “12월에 세 차례에 걸쳐서 의협에 의견을 올렸다. 의협의 피드백이 없어 적절하게 의사가 반영됐는지 회원들에게 설명하기 어렵다”라며 “권고안이 나오는데 2년이 걸렸다면 합의를 보는데도 그만큼의 시간이 걸릴 수 있다”고 지적했다.
 
이에 대해 의협 임 이사는 “외과계 의사회는 반대를 위한 반대가 아닌 구체적인 의견을 제시하고 있다”라며 “회원들의 우려가 많아 협의체에 논의 기한을 연장하도록 하겠다. 의협 회원들이 원하는 것을 권고문에 다 반영하면 내일이라도 사인을 하겠다고 말하겠다”고 밝혔다.
 
⑤특정 진료과에만 이득이 되는 권고문에 불과하다    의료전달체계 개선 협의체 권고문에는 내과계 의원은 만성질환 관리료와 교육상담료 등으로 수가 인상안이 분명히 반영됐다. 하지만 외과계 등은 특별한 수가인상안이 나오지 않았다. 

의협 이용민 의료정책연구소장은 “어떤 진료과(내과계)에 혜택을 더 주고 어떤 진료과에 덜주고 하는 현실이 있는 한 권고문에 협의할 수 없다”라며 “이럴 때일수록 의료계는 하나로 단결해야 한다”고 말했다. 이 소장은 “협상에 참여하다 보면 협상의 성과물을 놓칠 것 같은 심정이 들지만 이를 과감히 버려야 한다”라며 “의료전달체계 개선안을 덥썩 받아들이면 문재인 케어 협상에서 말발이 먹히지 않고 투쟁 효과를 누릴 수가 없다”고 했다.

이 소장은 “의약분업 때 5적이 있었는데 문재인 케어의 5적이 나오려고 한다”라며 “지난해 폐기됐던 의료전달체계 개선안이 다시 살아난 것은 문재인 케어를 실현하기 위한 방안”이라고 말했다. 그러면서 “협의체에서 뿌리는 떡밥은 의사 후배들의 미래를 황폐하게 한다. 의협은 이제 그만두고 빠져야 한다”라며 “의협이 사인을 안해서 불리한 현실이 다가오면 투쟁을 하면 된다”고 했다.  

이에 대해 대한개원내과의사회 최성호 회장은 "지난해 전체 진료비 중에서 의원이 차지하는 비중이 40%에서 19%로 떨어졌다“라며 ”이 흐름대로 가도록 놔둘 수는 없다“고 말했다. 최 회장은 “당뇨병, 고혈압 등 만성질환 환자에게 두달치 약을 처방하면 진찰료가 약사 수입보다 낮다”라며 “만성질환 관리에 교육상담료를 추가로 받으면 약사보다 많은 수가를 받을 수 있다”고 말했다.
 
최 회장은 “만성질환 관리 시범사업에 참여한 의원을 보면 내과는 40%에 불과하고 일반과, 가정의학과 등이 많다”라며 “외과계에서 문제가 되는 부분은 충분히 논의하면 권고문 합의에 이를 수 있다"고 말했다. 최 회장은 “환산지수만 오르면 일차의료기관의 부익부 빈익빈 현상이 심화된다”라며 "하루에 40~50명만 진료하는 소수의 일차의료기관을 위해 의료전달체계 개선이 필요하다”고 했다. 

⑥의료계 전부 반대한다. 아예 폐기하고 사인도 하지 말자 
 
대한흉부심장혈관외과의사회 김승진 회장은 “의료전달체계 개선 관련 간담회에 4번째 참석하는데 회원의 99%는 반대하고 있다. 그런데도 의협 집행부가 1월 9일까지 논의 기한을 정한 것은 말이 안 된다”라며 “회원들이 반대하는데 굳이 권고문을 확정하는 이유를 모르겠다”고 했다.
 
김 회장은 “의사들은 망할 수도 있는 의료전달체계를 밀어붙이는 의협 집행부의 태도를 보면 마치 정부의 고위관료 같다”라며 “진정한 의료전달체계 개선이 일차의료를 위한 것이라면 영국처럼 일차의료기관에 의뢰서가 없으면 이차, 삼차의료기관에 가지 못하게 하면 된다”고 말했다.
 
이에 대해 의협 임 이사는 “의협이 사인을 하지 않고 빠져나가도 협의체 리포트는 복지부에 전달된다”라며 “의협이 깽판치고 사인 안하고 나온다고 하더라도 권고문 내용만큼은 회원들에게 보탬이 되도록 만들어야 한다”고 말했다.

⑦민간의료기관에 과도한 사적 재산권 침해다 

대한이비인후과의사회 김병철 공보이사는 “정부가 공공적 병상 관리를 강화하면서 지역별 병상 총량제를 들고 나왔다”라며 “이는 신규 의료기관의 진입을 막는 일종의 방어막으로 작용한다”고 했다.
 
김 공보이사는 “일차의료기관은 사적 재산인데 이를 제한하고 중장기적으로 일차의료기관의 병상을 폐쇄하는 목표를 두고 있다”라며 “권고문에 병상 총량 관리나 병상 조정 관리는 삭제해야 한다”고 했다.
 
이에 대해 의협 임익강 이사는 “병원이 병상의 우위를 점유하고 있고 병원의 병상을 제재를 가하자는 의미다”라며 “의원의 병상은 유지하는 것이 병상 총량제의 핵심”이라고 설명했다. 임 이사는 “의원의 병상 가동률은 30%밖에 안되기 때문에 의원 전체 병상의 50%를 감량하더라도 제재 조치가 아니다”라며 “외과계 의원은 이차의료기관으로 상향하면 병상 증설의 자유가 더 생긴다”고 했다.
 
⑧ 의료공급자가 가입자에 비해 너무 소외됐다
 
대한소아청소년과의사회 임현택 회장은 “권고문에 가입자단체는 시민·소비자·환자·노동단체 등으로 표현한 반면 공급자는 협회라고 표현했다"라며 "협의체 구성원은 공급자, 공익단체, 가입자가 6명씩이라 공정하다는데, 수정안에서 가입자단체만 세분화했다”고 지적했다.
 
임 회장은 “나중에 권고문을 표결에 붙이다 보면 숫자에서 우위에 있는 소비자를 이길 수 없다”라며 “공급자도 세분화해서 참여하고 압도적인 표를 받아야 한다”고 강조했다. 임 회장은 “정부가 의료질평가 문제에 따른 재정 권한을 가진다고 했다. 심지어 의사의 친절도 평가도 있다”라며 “의료 질평가와 병상수 증설은 의협이 주도해야 한다”고 말했다.
 
⑨삼차의료기관 종사자의 입장이 빠졌다
  이날 몇몇 교수들이 참석해 삼차의료기관 종사자의 입장이 빠졌다고 지적했다.
 
전국의대교수협의회 신동천 회장은 “지난해 말에 처음으로 권고문에 대한 연락을 받고 급하게 전국 교수들을 통해 하루하루 의견을 제시하고 있다”라며 “대학에 있으면서 이 일을 알고 나서는 사람이 하나도 없다”고 말했다. 신 회장은 “의협이 삼차의료기관을 ‘패싱’으로 처리할 수 있는지 모르겠다”라며 “의협이 스스로 의원급 의료기관의 입장만 대변하고 의협의 위상을 포기하는 것이다”고 지적했다.
 
신 회장은 “정부의 틀 속에 들어가서 일부 진료과가 이득을 봤다고 해서 확정하면 안된다”라며 전체 의료계의 어려움을 이야기하고 받아들여지지 않으면 투쟁을 해야 한다“고 했다. 신 회장은 “의료전달체계를 개선하지 않으면 불이익이 많다고 하지만 이것을 추진했을 때 리스크(위험)는 10배, 20배 더 많다”라며 “의협은 의료계 목소리를 짜임새 있게 전달하는 역할을 해야 한다”고 했다.

신 회장은 “논의를 하면 할수록 좋은 의견이 나오고 많은 공부가 되면서 절절한 이야기가 나오고 있다”라며 “찬성보다 반대하는 사람이 훨씬 많고 국민들도 의료계의 어려움에 동조하는 분위기인데 서두를 이유가 없다”고 강조했다.
 
이에 의협 임 이사는 “11월 17일에 권고안이 처음 나왔고 11월 25일에 바로 공개했다”라며 “윤곽이 잡힐 때까지 비공개로 하자고 했는데 처음부터 공개해 회원들이 알아야겠다고 생각했다”고 말했다. 임 이사는 “권고문의 역할은 상급종합병원, 대학병원 등도 들어있다. 권고문이 공개되고 나서 1달 반동안 20배 이상의 의견수렴이 이뤄지고 있다”라며 “다만 상급종합병원은 의협이 아니라 병협에서 의견수렴을 하고 있다”고 했다.
 
⑩장기적으로 권고문을 보완할 수 있는 장치가 필요하다
 
대한신경외과학회 손문준 정책간사는 “권고문을 지금 시행해도 누구에게 이득이 되는지 모른다”라며 “5년, 10년 이후에도 장기적으로 감시하고 수정할 수 있는 조항을 만들어야 한다”고 말했다.
 
손 간사는 “정부 사업을 하다 보면 의사가 배제되는 것을 좋아하는 경우가 많다. 사업을 제대로 하려면 시끄러워지기 때문이다”라며 “어떤 형태로는 의협이 의료전달체계 개선에 관여해야 한다”고 말했다. 손 간사는 “삼차의료기관이 망하나 일차가 망하나 의료가 망하는 것은 같다”라며 “권고문은 5년이든 10년이든 장기적인 연구를 거쳐 의료전달체계를 개선할 수 있는 조항을 만들어야 한다”고 했다.
 
그는 “권고문을 당장 확정하는 것이 아니라 변호사 등의 자문을 거쳐 오랜 기간동안 도움이 되도록 개선하는 과정이 필요하다”라며 “의협 집행부가 바뀌더라도 전체 회원들에게 이득이 될 수 있는 방안을 보완해야 한다”고 했다.