상급종합병원 명칭이 '중증종합병원'으로 변경된다. 상급종합병원 지정기준은 중증환자 입원 비율 21%에서 30%으로 강화된다. 경증 외래 환자는 의료질평가지원금을 지급하지 않고 종별가산율도 30%에서 0%로 적용된다. 

진료의뢰서는 환자 선택에 따라서가 아니라 의사의 필요성이 인정해 의뢰한 경우에만 의뢰수가(현행 권역내 의뢰수가 시범사업 1만4000원)을 적용해 병의원의 적극적인 참여를 유도한다.

또한 지역의료를 강화하기 위해 1차의료 만성질환관리와 교육상담 사업을 강화하고 의료질 평가 공개를 강화한다. 전문병원의 내실을 기하고 종합병원은 지역우수병원 등을 선정한다. 

보건의료정책실장 노홍인 보건의료정책실장은 4일 이같은 내용을 담은 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 발표했다. 이번 대책은 의료기관의 종류별 기능에 맞게 역할을 정립하고, 환자는 합리적으로 의료를 이용할 수 있도록 개선하고자 마련됐다. 

노 실장은 “아프면 먼저 동네 병·의원에서 진찰을 받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 환자에게 적합한 의료서비스를 받을 수 있도록 하겠다”라며 “이번 대책은 이달부터 준비에 들어가 조속히 시행을 하고, 건강보험수가 관련 사항은 건강보험정책심의위원회의 논의를 거쳐 내년 상반기 중에 시행할 예정”이라고 했다.   

추가적으로 장기 의료전달체계 개편방안은 이달부터 내년 6월까지 의료계 및 의료수요자(환자‧시민단체), 전문가 등이 참여하는 협의체를 구성해 논의한다. 
①상급종합병원, 중증종합병원으로 전환…중증환자 입원 비율 21%→30% 

복지부는 첫째, 상급종합병원은 경증환자를 줄이고 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 개선한다. 명칭도 중증종합병원으로 변경한다. 

복지부는 상급종합병원 중증 환자 입원환자의 기존의 21%에서 최소 30%이상이어야 하며 중증환자를 더 많이 진료(최대 44%까지)하는 병원은 평가점수를 더 많이 받을 수 있도록 개선한다.  

반대로, 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮춰 경증환자는 가급적 동네 병‧의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 유도한다. 경증입원 환자 기준은 16% 이내에서 14% 이내로 줄인다. 경증외래환자(52개 의원중점 외래질환)는 17% 이내에서 11% 이내로 낮춘다. 만약 기준보다 경증환자를 더 적게(입원8.4%, 외래4.5%까지) 유지하면 차등점수 부여를 신설한다. 

또한 경증 외래환자 100개 질환에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증 100개 질환으로 확인된 환자는 종별 가산율 적용을 30%에서 0%으로 없앤다.  

노 실장은 “상급종합병원이 경증 외래환자를 진료하는 경우에는 의료질평가지원금을 지급하지 않고 상급종합병원에서 외래 경증질환으로 확인된 환자는 종별 가산율 적용을 배제해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 하겠다. 이 경우 종별 가산율 변화로 인해 환자 본인부담금이 줄어들지 않도록 현행 60%인 본인부담률의 인상도 병행한다”고 밝혔다.    

노 실장은 “경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정하겠다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해 적정수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정해 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 하겠다”고 말했다.    

노 실장은 “특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업을 시행한다. 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증·심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획”이라며 “상급종합병원의 명칭은 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 할 수 있도록 '중증종합병원'으로 변경하기로 했다”고 밝혔다.    

정경실 보건의료정책과장은 “현재 상급종합병원 42개 중 30개소 이상은 지금 현재의 수준이라면 기준을 못 맞추는 수준이라 노력이 유도될 것이라고 본다"라며 "수가 측면에서도 현재는 지금 입원, 외래, 중증, 경증을 가리지 않고 환자 수에 따라서 의료질 평가지원금, 종별가산이 다 지급되고 있지만, 경증 외래환자에서는 제외된다. 앞으로 병원들의 노력이 유도될 것으로 보고 있다”고 말했다. 

②환자가 진료의뢰서 요구 아닌 의사 판단으로 의뢰할 때만 의뢰수가 적용 

복지부는 둘째, 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원에 진료의뢰가 이뤄지도록 개선한다.

현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증 환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다. 복지부는 이를 개선해 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

노 실장은 “현재는 환자가 병·의원에서 진료의뢰서를 발급 받아 본인이 직접 상급종합병원을 선택해 가는 구조로 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용할 수 있다. 앞으로는 동네 병·의원의 의사가 상급종합병원에서 진료를 받을 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해 주는 체계로 전환한다”고 설명했다.  

노 실장은 “상급종합병원으로 의뢰하는 경우 의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용한다”라며 “환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록 의뢰·회송 시스템을 통해 직접 진료의뢰된 환자를 우선적으로 진료하도록 하겠다”고 했다.  

노 실장은 “상급종합병원이 아닌 다른 전문 진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 의원 간의 진료의뢰에 대해서도 의뢰수가를 시범 적용하겠다. 서울·수도권으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 해당 지역 외 서울·수도권 등의 상급종합병원으로 의뢰하는 경우 의뢰수가를 차등 지원하겠다”고 밝혔다.  

③경증 환자나 상태 호전되면 지역 병의원에 회송 활성화 

복지부는 셋째, 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병·의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다. 적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영해 의료기관의 참여 유인을 높인다. 

노 실장은 “현재는 환자들이 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워질 것을 우려해 동네 병·의원으로 회송되는 것을 거부하는 사례가 많다. 앞으로 환자가 회송된 후에도 적절한 후속진료가 가능하도록 상급종합병원 진료협력센터에서 사후관리하도록 하고, 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우 신속히 진료 받을 수 있도록 하겠다"고 말했다.   

④실손보험 보장 범위 논의 등 환자 의료이용 개선 유도 

복지부는 넷째, 환자의 의료이용에 대한 개선을 유도한다. 실손보험 협의체를 통해 실손보험 보장 범위 조정을 관계부처와 논의한다.  

노 실장은 “상급종합병원 이용에 대한 비용 부담을 적정화하겠다. 실손보험으로 인해 환자의 실제적인 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처와 함께 추진하겠다”라고 말했다. 

노 실장은 “경증질환의 상급종합병원 이용 시 환자 본인부담률을 단계적으로 인상하고, 환자 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토하겠다. 환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화하겠다“고 했다. 

노 실장은 “상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환 관리나 비용 측면에서 지역 내 병·의원의 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별적으로 안내하겠다. 상급종합병원 이용 시 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 합리적인 개선을 검토하겠다”고 말했다.    

고형우 의료보장관리과장은 “현재 금융위하고 복지부 간에 공사보험정책협의체라는 차관급 협의체를 운영하고 있다. 여기서 실손보험 보장범위 조정 등을 같이 논의해 나가겠다”고 했다. 

⑤1차의료 역량강화 사업과 질평가 공개 지속…종합병원 지역우수병원 지정  

복지부는 다섯째, 환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료를 강화한다.    

노 실장은 "복지부는 지역에서 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 종합병원을 가칭 ‘지역우수병원’으로 시범 지정해 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 의료기관으로 육성한다. 또한 특정 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 제도를 내실화하고, 지역 1차의료 기능 강화를 위해 만성질환 관리사업과 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대해 나간다"라며 "중증·응급 등 필수의료가 적절히 제공될 수 있도록 지역단위 필수의료협력 연계의 구심점으로 지역 책임의료기관을 지정한다"고 설명했다.   

정경실 과장은 “1차 의료에 대한 기능 강화가 중요하다고 생각하고 있다. 만성질환통합관리나 교육상담 등 여러 가지 1차 의료의 역량 강화를 위한 다양한 사업들을 하고 있다. 이런 것들이 전반적으로 다 이뤄지고 있지는 않아서 아쉬운 점은 있다”고 말했다. 

정 과장은 “우선 이를 통해 환자들이 의사들을 서로 신뢰해야 1차 의료가 활성화되고, 1차 의료를 통해 상급종합병원으로 가는 방향성은 맞다, 현재 상황에서는 진료 시간도 짧고 수가의 문제도 있다. 이를 위해 여러 가지 제도적 보완을 계속하고 있다"라며 "이를 통해 의사를 신뢰하게 되고 서로 소통하면 그런 것은 줄어들 것이고, 꼭 필요한 경우에만 상급병원에 가서 검사 등을 받게 될 것"으로 기대했다. 

정 과장은 “일단 기본적으로는 지금 1, 2차 의료기관에서 특정 질환을 잘하는 단과병원은 전문병원이라는 제도가 있다. 또 병원에 대한 인증제도가 있다. 적정성 평가 등 여러 가지 평가제도를 운영하고 결과를 공개한다. 공개된 내용을 통해 의료질이 높은 의료기관을 확인할 수 있다”고 말했다. 

정 과장은 “종합병원들의 경우 지역에서 우수한 병원이라고 해서 '지역우수병원'을 지정하겠다. 국민들이 안심하고 찾을 수 있는 병원들을 지정하고 알리고 하는 작업들을 계속해 나가려고 한다”라며 "응급실의 경우 경증이거나 비응급 환자들의 경우에는 지금 응급의료관리료를 전액 다 본인이 부담하도록 하는 제도가 있다. 응급실의 후속 진료 내지는 후속 입원으로 이어지지 않도록 하는 방안도 검토하고 있다"고 말했다.