[메디게이트뉴스 서민지 기자] 취임 1주년을 맞이한 김선민 건강보험심사평가원장이 심사·평가체계 개편을 최우선 과제로 추진해왔으며 앞으로 임기 동안에도 차질없이 개편을 완수해나가겠다는 방침을 밝혔다. 

심사체계 개편과 함께 정부의 보장성 강화 정책 시행에 따른 비급여 관리, 진료비 모니터링, 의료제공체계 합리화 등 후속정책들을 적극적으로 지원해나가겠다는 계획이다.

건강보험심사평가원 김선민 원장은 최근 전문기자협의회 간담회를 열고 취임 2년차 핵심 추진과제와 사업을 구체적으로 소개했다.

지난 2017년 정부 보장성 강화대책 발표와 함께 심사체계 개편이 본격화됐다. 심사체계 개편의 골자는 ▲심사 편차를 줄이고 예측가능성을 높이는 것, ▲과거 비용 일변도의 심사에서 질과 비용을 같이 보는 방식, ▲청구 건단위에서 의료기관 단위 데이터를 결합해 판단의 정확성과 일관성을 높이는 것이다.

김 원장은 "심평원이 44년간 해오던 진료비 심사, 20년간 해오던 적정성평가의 새로운 길을 만드는 것인 만큼 취임 1년간 가장 의미 있는 일인 동시에 가장 어려웠던 일은 단연코 심사평가체계 개편이었다"며 "남은 임기 역시 심사평가체계 개편을 구체적으로 차질 없이 진행하는 것이 최우선 과제"라고 말했다.

김 원장은 "지난해 구체적으로 불명확한 심사기준을 정비하는 일부터 시작했다. 환자안전 등 시급성을 요하거나 개선 요구가 많은 항목에 대해 의학적 근거에 기반해 합리적으로 개선하고, 행정해석이나 심사지침도 정비·모니터링해 기준화하고 있다"면서 "지난해보다 버전업된 방향을 설정, 올해 이를 구체적으로 실행할 것"이라고 설명했다. 

실제 심평원은 지난해 216건에 달하는 항목을 정비했으며, 올해는 입원료 등 약 300건의 심사기준을 검토·개선할 예정이다. 오는 2022년에는 기존의 항목들 중 지침화할 수 있는 것은 대부분 완료하겠다는 계획이다.

이와 함께 데이터에 기반한 심사를 위해 김 원장이 기획상임이사였던 지난 2018년부터 분석심사를 개발해왔다고 밝혔다.

심평원이 추진하는 분석심사는 세 가지로 나뉜다. ▲고혈압, 당뇨병, 슬관절 치환술을 중심으로 선도사업을 시행한 질과 비용을 함께 보는 주제별 분석심사, ▲기관 단위로 경향을 파악해 일관성을 높이는 경향기반 분석심사, ▲자체적으로 진료와 심사청구 관리 인프라를 갖춘 대형병원 중심으로 의료 질과 비용을 자율적으로 관리하는 자율형 분석심사 등이다.

김 원장은 "대형병원은 일일이 관리하는 것보다 결과적으로 환자 건강을 향상하는 방향으로 스스로 문제인식하고 개선하는 것이 적정하다. 현재 해당 시스템 개발·구축을 마무리하고 있는 단계로 올해 상반기 안에 자율형 분석심사를 도입할 예정"이라고 말했다.

심사와 함께 적정성평가 개편도 적극적으로 추진한다. 지난해부터 준비해온 평가발전방안이 구체적으로 모습이 드러나 이제 전략적 실천과제를 추진해 나갈 계획이다.

김 원장은 "지난 20년간 적정성 평가는 공급자에게 의료서비스의 질 향상을 유도하고 국민에게는 양질의 의료를 선택할 수 있도록 평가정보를 제공해왔다. 암, 만성질환, 환자경험 등 35개 항목을 평가해오면서 양적인 확대와 더불어 적정비용의 의료질 향상이라는 소기의 목적을 달성했으나, 주로 대형병원 중심으로 발전해오며 의료사각지대를 해소해야 하는 숙제를 안고 있다"면서 "중장기 로드맵을 수립해 지속가능한 평가체계를 완성하고자 한다"고 밝혔다.

김 원장은 "평가의 새로운 20년을 준비하고자 각계 전문가, 의료계, 소비자, 환자단체로 구성된 평가발전위원회의 여섯 차례 운영을 통해 권고안을 마련했으며, 적정성 평가 미래발전 포럼에서 공론화해 논의한 결과 등을 바탕으로 현재 2040 평가체계 혁신전략을 마련 중"이라며 "앞으로 환자중심·환자안전으로 영역을 더 넓히는 한편, 국민이 체감하는 평가를 실시해 국가 의료질 향상을 주도할 것"이라고 강조했다.

심사평가체계 개편을 추진하기 위해서 내부 직원들부터 인식의 전환이 필요하다고 판단, 올해 심사제도개선단을 수정했으며 이에 따른 조직 개편도 단행했다.

김 원장은 "올해 초 심사평가원 주력 업무인 심사와 적정성 평가 기준 마련에 집중하기 위해 진료심사평가위원회를 독립적으로 조직을 개편했다. 특히 위원장 임기 만료에 따라 이번에 다양한 경력을 가진 위원장, 평가위원들이 모집공고에 지원해 적정성 평가, 평가 모니터링 및 개선에 대한 다양한 시각을 반영할 수 있는 기회가 될 것"이라고 밝혔다.

명시적 심사기준이 만들어진다 해도 의학의 특성상 적용을 어떻게 해야 할지에 대한 논의가 필요한만큼 과거보다 위원회가 훨씬 더 활성화돼야 한다는 이유에서다.

실제 신임 이진수 위원장은 국립암센터 원장을 역임한 암 분야의 세계적 석학이다. 김 원장은 "심사평가체계 개편과 맞물려 의학적 전문성 높고 의료계와 소통을 잘 하는 분이 위원장 자리에 지원하길 바랐는데, 이 위원장이 지원, 역임해 기쁘다. 이 위원장은 심사평가위원회 역할의 활성화와 기능 재정립에 적임자"라고 소개했다.

또한 이번에 다양한 분야의 평가위원이 온 점도 심사평가체계 개편에 큰 도움이 될 것이라고 내다봤다. 김 원장은 "적정성 평가를 개편함에 있어 임상적 전문성, 평가 지식도 중요하지만, 사회적 여론과 병원 경영 등의 식견도 중요하다"면서 "이번에 평가위원들 다양한 분야 경력자들이 지원해줬다. 감사원 5년간 근무한 신경과 전문의, 의료전문기자로 일해온 전문의, 국군의무사령부와 군병원 경영을 맡아온 소화기내과 전문의 등이 같이 일하게 됐다. 위원장님과 평가위원들이 체계 개편에 많은 역할을 해줄 것"이라고 했다.

김 원장은 심사평가체계 개편과 함께 보장성 강화 후속정책을 적극적으로 지원하겠다고 밝혔다.

김 원장은 "지난해에 이어 올해도 보장성 강화 정책의 후속조치인 비급여 관리, 진료비 모니터링과 대책 제시, 의료제공체계 합리화를 추진할 것"이라며 "진료비확인 신청제도를 비롯한 기존 비급여 관리 업무들을 유기적으로 연계하며, 보장성강화의 일환으로 급여화된 항목에 대해 재평가를 시작하고 이를 제도화할 계획"이라고 말했다.

이어 "코로나19 상황에서 제공체계가 얼마나 중요한지 전 국민이 절감했다. 현재 일차의료가 상대적으로 약하고, 중증도에 따라 의료자원을 배분하는 시스템도 아직 미흡하다"면서 "의료제공체계 상당 부분이 정책에 의존하고 있기 때문에 의료체계 합리화를 위해 일차의료, 지역의료 등의 발전을 위한 홍보와 고도화 등을 추진할 것"이라고 밝혔다.

이 같은 과제는 결국 정보통신역량이 극대화돼야 가능하기 때문에 심평원 업무 전반에 AI, 빅데이터 등 신기술을 도입해 고객의 편익을 증진하는 방향으로 업그레이드하겠다고 했다.