[메디게이트뉴스 박도영 기자] 미국 식품의약국(FDA)이 신속승인 프로그램을 통해 조건부 허가를 받았지만 임상적 혜택을 입증하지 못한 면역항암제 적응증을 재평가하기로 하면서 그 결과에 대해 업계의 관심이 쏠리고 있다.

16일 관련업계에 따르면 FDA는 4월 27일부터 29일까지 진행되는 항암제자문위원회(Oncologic Drugs Advisory Committee) 공청회에서 가속승인(accelerated approval)을 받았지만, 확증적 임상시험(confirmatory trials)에서 임상적 혜택을 입증하지 못한 면역관문억제제 적응증 6가지를 재평가한다.

재평가되는 약물은 티쎈트릭(Tecentriq, 성분명 아테졸리주맙)과 키트루다(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙), 옵디보(Opdivo, 성분명 니볼루맙) 3종이며, 대상 적응증은 아래와 같다.
 
FDA의 가속승인 프로그램은 신속한 승인을 위해 약물이 대리 평가변수를 기반으로 적응증을 얻을 수 있도록 한다. 대신 제약회사는 이후 정식 승인을 받기 위해 해당 적응증에 대한 확증 임상시험을 통해 임상적 혜택을 입증해야 한다.

이 제도는 환자가 기존 승인 경로보다 더 빨리 잠재적으로 삶을 바꿀 수 있는 약물을 제공받을 수 있게 한다는 장점이 있지만, 이후 적응승 승인이 철회됐을 때 의사와 환자, 건강보험 등 여러 이해관계자들에서 복잡한 문제가 발생할 수 있다.

예를 들어 앞서 7일(현지시간) 로슈 제넨텍(Genentech)은 티쎈트릭의 전이성 요로상피세포암(방광암) 2차 치료 미국 적응증을 자발적으로 철회한다고 밝혔다.

티쎈트릭은 미국에서 방광암 2차 치료제로 2016년 가속승인을 받았다. 그러나 원래 시판후요구사항(PMR)이었던 IMvigor211 연구 결과 PD-L1 발현 수준이 높은 환자 집단에서 전체 생존율(OS)개선에 실패했다. 새로운 PMR로 IMvigor130 연구가 지정돼 진행되고 있었으나, 제넨텍 측은 새로운 치료 옵션의 등장으로 방광암 2차 치료 환경이 변화했다며 자진 철회를 결정했다.

특히 국내에서는 2017년 1월 식품의약품안전처로부터 요로상피암 2차 이상 치료제로 승인을 받은데 이어 2019년 7월 PD-L1 발현율에 관계 없이 건강보험 급여 적용을 허가받은 상황이라 미국에서의 적응증 자진 철회가 국내 치료 환경에도 논란의 여지를 남겼다.

미국에서 FDA 가속승인 프로그램으로 허가받은 면역관문억제제 적응증의 자진 철회는 이번이 처음이 아니며, 지난해 12월부터 계속 이어지고 있다.

지난해 12월 BMS는 옵디보의 백금 기반 항암화학요법 및 1회 이상 기타 1차 치료를 받은 후 질병이 진행된 소세포폐암 치료 적응증을 철회한다고 밝혔다.

옵디보는 진행성 또는 전이성 고형암 환자를 대상으로 한 1/2상 CheckMate-032 시험에서 대리평가변수에 대한 옵디보의 효과를 기반으로 2018년 8월 소세포폐암에 대해 가속승인을 받았다. 그러나 후속 확증 연구인 CheckMate-451과 CheckMate-331에서 전체 생존율 개선하지 못했다.

올해 2월 아스트라제네카(AstraZeneca)는 이전 치료 경험이 있는 국소 진행성 또는 전이성 방광암에 대한 임핀지(Imfinzi, 성분명 더발루맙) 적응증 철회를 발표했다.

임핀지는 1/2상 시험인 Study 1108에서 보여준 유망한 종양 반응률 및 반응기간 데이터를 기반으로 2017년 5월 FDA로부터 방광암 치료 적응증을 가속승인 받았다. 그러나 DANUBE 3상 연구에서 1차평가변수를 충족하지 못했다.

이어 3월에는 MSD가 키트루다의 백금 기반 항암화학요법 및 1회 이상 기타 1차 치료를 받은 후 질병이 진행된 소세포폐암 치료 적응증을 철회한다고 발표했다.

키트루다의 소세포폐암 적응증은 KEYNOTE-158(코호트 G)와 KEYNOTE-028(코호트 C1)에서 보여준 종양 반응률과 반응 지속 데이터를 바탕으로 2019년 6월 이뤄졌다. 그러나 이 적응증에 대한 확증 3상 임상 KEYNOTE-604에서 이중 1차평가변수 중 하나인 무진행 생존율은 충족했으나, 나머지 변수인 전체 생존율에서 통계적 유의성에 도달하지 못했다.

FDA에 따르면 현재까지 FDA로부터 가속승인을 받은 종양 적응증 가운데 철회된 사례는 지난해 12월부터 제약회사가 자진 철회를 발표한 사례 4건을 포함해 6%에 불과하다. 일부 면역 요법은 확증 연구가 실패했음에도 수년간 승인 상태가 지속됐다는 비판의 목소리도 있었다. 그러나 최근 FDA의 움직임은 신속승인 적응증에 더 강력한 입장을 취할 것이라는 신호를 주는 것일 수도 있다는 시각도 있다.

4월에 진행될 공청회에서 위원회는 확증 시험 결과 및 각 적응증에 대해 진행중인 또는 계획된 시험의 상태에 대한 업데이트를 전달받고, 추가 시험이 수행되는 동안 적응증이 승인 상태를 유지해야하는지 여부에 대한 권장 사항을 만들 예정이다.