[메디게이트뉴스 박민식 기자] 감사원이 보건복지부가 문재인 케어로 초음파∙MRI 등을 급여화한 이후 의료계에 과다한 손실보상을 했다고 지적했다. 급여화 항목에 대한 심평원의 부실 심사도 타깃이 됐다.

감사원은 건강보험 지불제도에 대해선 현행 행위별수가제가 아닌 묶음 방식 지불제도의 확대를 검토해야 한다고 했다.

감사원은 28일 이 같은 내용의 ‘건강보험 재정관리 실태’ 감사 결과를 발표했다. 감사원은 고령화와 급여항목 확대 등으로 건보 재정의 건정성 우려가 제기되는 가운데 건보 재정의 지속가능한 운용을 위해 지난해 11월부터 12월까지 감사를 실시했다.

뇌 MRI 진료수익 되레 늘었는데도 손실보상 그대로

감사 결과, 급여적용 확대에 따른 의료계 손실보상이 과다하게 이뤄져 보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정해야 한다는 지적이 나왔다.

복지부는 지난 2018년부터 8개 초음파, 3개 MRI 등 11개 항목을 급여화 하는 과정에서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련한 바 있다.

감사원은 “복지부는 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계의 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 이행하지 않았다”고 지적했다.

이어 “분석 결과, 뇌 MRI는 진료 빈도 증가에 따라 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79%나 증가한 것으로 추정되는데도 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 보상을 지속한 것으로 확인됐다”고 했다.

이 외에도 감사원은 뇌 등 2개 항목에 대한 MRI를 급여화 하며 일부 검사는 비급여로 존치됨에도 전체가 급여화되는 것으로 가정해 손실보상한 후 사후 보완없이 보상이 지속돼 왔다고 했다.

남성생식기 초음파에 대한 손실보상 규모 산정 시에는 충분한 검증없이 이해관계 단체인 특정 학회의 자료를 반영했으며, 이를 건정심에 보고하면서 근거자료 출저도 기재하지 않았다고 지적했다.

급여화 항목 심사 부실...1600억 급여기준 위반 의심사례 확인

급여화 항목의 심사 부실도 도마 위에 올랐다. 복지부는 초음파∙MRI를 급여화하면서 인정횟수를 초과하는 경우 높은 본인부담률을 적용하는 예비급여 형태로 급여화했다. 문제는 예비급여 형태로 급여화 항목을 심평원 직원의 전문심사 없이 전산심사만 할 경우, 현 심평원 전산시스템 미비 등으로 급여기준 준수여부가 모두 점검되지 않는 다는 점이다.

감사원은 “복지부는 2018년 3월 급여화한 초음파∙MRI에 대해 전문심사 제외방침을 심평원에 통보했고, 심평원은 2018년 4월부터 차례로 전문심사에서 제외했다”며 “이에 상복부 등 5개 초음파와 뇌 MRI를 대상으로 표본 점검한 결과, 1606억원의 급여기준 위반 의심사례가 조정없이 심사완료된 것으로 확인됐다”고 했다.

이어 “복지부는 상복부 초음파를 급여화하며 이상사례의 사후 관리방안을 마련하기로 하고도 2021년 12월까지 급여기준을 명확히 하는 등의 조치를 취하지 않았다”고 했다.

인정횟수 준수 여부 심사위한 시스템 필요...약제 전산심사도 미흡

감사원은 또, 요양급여 심사 개선이 필요하다며 인정횟수 심사 부실을 지적했다. 연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위한 심사기준, 환자의 진료이력을 확인할 수 있는 시스템 등이 미비하다는 것이다.

감사원은 “심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있고, 점검하는 경우도 전산 과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진 이력에만 한정해 심사하고 있다”고 했다.

이어 “31개 행위 중 13개를 표본 점검한 결과, 2020년 기준 610억원이 인정횟수 기준을 초과한 것으로 추정되는데도 심사를 통한 조정없이 지급했다”고 했다.

약제 전산심사가 미흡했던 부분도 도마 위에 올랐다. 감사원은 “심평원은 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외하거나 일부만 실시해 587만건(2018~2020년 기준, 2138억원)이 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정 없이 지급했다”고 꼬집었다.

또 “1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건(2017~2021년, 116억원)이 1일 최대 투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되는데도 심사조정 없이 지급했다”고 했다.

묶음 방식 지불제도 도입하고 건보재정 외부통제 강화 필요

건강보험 지불제도에 대해선 묶음 방식의 지불 제도 도입을 제언했다.

감사원은 “현행 행위별수가제는 지출관리 측면에서 의료서비스 과다 제공으로 인한 의료비 증가, 부당청구 관리의 어려움 등 단점이 있고, 심평원 직접심사 물량 과다 등으로 심사단계 전반의 부실이 확인돼 지출 관리에 한계가 있다”고 했다.

그러면서 “복지부는 행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출의 증가 등을 종합 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다”고 했다.

건강보험 재정관리에 대한 외부통제를 강화해야 한다고도 했다.

감사원은 “재정투입 안건의 대부분을 건강보험정책심의위원회(건정심) 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있고, 건강보험은 다른 사회보험이 예∙결산에 대해 국회 심의를 받는 것과 달리 복지부가 예∙결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능이 부재하다”고 지적했다.

이어 “정부 지원금을 수입에 포함해 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건보 재정이 국가 재정에서 제외됨에 따라 실질적 국가 재정 및 보건복지 분야 지출 규모가 과소 추계되는 문제가 발생한다”고 했다.