[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 불필요한 CT·MRI 중복촬영을 줄이기 위해 오는 12월부터 환자의 최근 1년간 촬영이력을 실시간으로 관리하는 '실시간 의료이용 관리 제도'를 시행한다.

이에 따라 의료기관은 CT·MRI 촬영 전 환자의 최근 1년간 검사이력을 확인하고, 실제 촬영이 이뤄진 직후 관련 정보를 심평원에 실시간으로 제출해야 한다. 촬영정보를 제출하지 않은 채 요양급여비용을 청구하면 심사 과정에서 진료비가 조정될 수 있다.

건강보험심사평가원은 24일 요양급여내역 확인시스템 구축 관련 자체 전산 개발 의료기관 및 청구 소프트웨어 업체를 대상으로 ‘실시간 의료이용 관리 제도 사전 설명회’를 열었다.

이날 심평원은 CT·MRI 실시간 관리 대상과 의료기관의 정보 확인·제출 절차, 전산시스템 연계 방법 등을 공개하고 오는 11월부터 요양급여내역 확인시스템을 시범 운영한다고 밝혔다.

최근 1년 CT·MRI 이력 확인 후 촬영…실제 촬영 직후 정보 전송 원칙

메디게이트뉴스가 입수한 자료에 따르면 이번 실시간 의료이용 관리 대상은 일반 전산화단층영상진단(다-245), 콘빔 전산화단층영상진단(다-245-1), 자기공명영상진단(다-246)이다. 중재적 시술을 유도하기 위한 촬영과 방사선 치료범위 결정 등 제한적 촬영은 대상에서 제외된다.

의료기관은 환자가 내원하면 전자의무기록시스템(EMR)을 통해 최근 1년간 해당 환자가 다른 의료기관에서 받은 CT·MRI 촬영이력을 확인하게 된다. 확인할 수 있는 정보에는 촬영일자와 촬영 부위, 수가코드, 실시 횟수 등이 포함된다.

실제 CT·MRI 촬영이 이뤄진 뒤에는 촬영일자와 환자정보, 보험자 구분, 수가코드, 촬영 부위, 실시 횟수 등을 심평원 요양급여내역 확인시스템에 실시간으로 제출해야 한다.

예약검사 역시 예약 시점이 아닌 실제 촬영을 마친 뒤 정보를 전송하는 것이 원칙이다. 심평원은 의료기관이 제출한 촬영정보를 환자별로 누적해 이후 다른 의료기관에서 진료할 때 의료진이 확인할 수 있도록 제공한다.

다만 의료기관이 다른 기관에서 제출한 촬영정보 전체를 열람할 수 있는 것은 아니다. 환자의 최근 1년간 촬영 횟수와 촬영일자·부위 등은 의료기관과 관계없이 조회할 수 있지만, 제출정보의 상세 조회와 삭제는 해당 정보를 제출한 의료기관만 할 수 있다.

위탁진료로 CT·MRI 촬영이 이뤄진 경우에는 실제 촬영을 시행한 의료기관이 촬영정보를 제출해야 한다. 요양급여비용은 현행과 마찬가지로 의뢰기관이 특정내역 JS008에 촬영기관 기호를 기재해 청구한다.

촬영정보 미제출 시 진료비 조정 가능…재촬영 필요성 판단 장치는 빠져

촬영정보 제출 여부는 요양급여비용 심사와 연계된다. 심평원은 CT·MRI 진료비를 청구·심사하는 과정에서 요양급여내역 확인시스템에 해당 촬영정보가 제출됐는지 확인할 예정이다.

촬영정보가 제출되지 않은 경우 심사 조정이 이뤄질 수 있어 의료기관은 촬영정보를 전송한 뒤 진료비를 청구해야 한다.

잘못 제출한 정보는 정해진 기간 내에 삭제할 수 있다. 월요일부터 목요일까지 진료한 건은 해당 주 금요일 오후 6시 이전까지, 금요일부터 일요일까지 진료한 건은 당일 삭제할 수 있다. 해당 월 말일이 일요일이 아니라면 마지막 주 진료 건은 진료 당일에만 삭제할 수 있다.

의료기관은 심평원의 ‘HIRA e-Form Agent’를 설치해 기존 EMR과 요양급여내역 확인시스템을 연계할 수 있다. 심평원은 일반 의료기관과 망분리 의료기관, 웹 기반 EMR 등 전산환경에 따라 서로 다른 연계방식도 지원한다.

심평원은 9월부터 10월까지 개발가이드와 검증환경을 제공하고 필요한 경우 원격 기술지원을 실시한다. 11월부터 12월까지는 진료정보 제출과 전산 연계 기능을 시범 운영해 의료기관의 현장 적용을 지원할 방침이다.

이번 제도는 불필요한 CT·MRI 촬영에 따른 건강보험 재정 누수와 환자의 방사선 노출을 줄이기 위해 도입됐다. 심평원에 따르면 국내 인구 1000명당 CT 이용량은 334건으로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 178건보다 많다.

기존에는 진료부터 진료비 청구와 심사까지 2~3개월이 걸려 중복·과다 의료이용을 사전에 확인하기 어려웠다. 새 제도는 의료기관이 진료 현장에서 환자의 검사이력을 실시간으로 확인하도록 해 사후관리 중심의 체계를 사전관리 방식으로 전환하는 데 목적이 있다.

다만 설명회 자료에는 일정 횟수를 초과한 환자의 CT·MRI 촬영을 자동으로 제한하거나, 이전 촬영의 필요성을 판단할 수 있는 구체적인 기준은 제시되지 않았다. 우선 의료기관 간 촬영이력을 공유하고 정보 제출을 진료비 심사와 연계하는 기반을 마련하는 데 초점을 맞춘 것으로 풀이된다.

앞서 대한영상의학회는 환자의 상태 변화를 확인하기 위한 추적검사나 기존 영상의 화질·촬영 범위가 충분하지 않아 시행하는 추가검사까지 불필요한 중복촬영으로 간주해서는 안 된다고 지적했다.

학회는 재촬영을 필요한 추가검사와 추적검사, 허용 가능한 중복검사, 불필요한 재검사 등으로 구분할 수 있도록 진료비 청구 시 재촬영 사유코드를 입력하게 해야 한다고 제안했다. 의료기관 간 영상과 판독소견을 공유하고 외부 영상을 저장·관리하는 의료기관에 별도 보상체계를 마련해야 한다는 요구도 내놨다.

그러나 이번에 공개된 1차 시스템은 환자의 최근 1년간 CT·MRI 촬영 횟수와 촬영일자·부위·수가코드를 의료진에게 제공하는 방식으로 구축된다. 실제 영상이나 판독소견을 공유하거나 재촬영 사유를 구분하는 기능은 설명회 자료에 포함되지 않았다.

한편, 심평원은 향후 제도 시행 결과를 분석해 관리 기준을 보완할 예정이다. 2027년 2월에는 제2차 적정의료이용심의위원회를 열어 CT·MRI 이외의 추가 관리항목도 심의한다.