② 단일 및 다 보험자제도별 특징은 무엇이고, 대한민국 단일 공보험제도의 문제점은 무엇인가?

단일 보험자제도와 다 보험자제도는 각각 장단점이 있고, 명확하게 어떤 보험자제도가 더 우월하다고 말하기는 어렵다. 따라서 각 국가별로 자신들의 상황에 맞는 보험자제도를 운영하고 있다. 단일 보험자제도의 경우는 대부분 정부나 공기업이 보험자 역할을 하는 단일 공보험제도를 운영하고 있고, 다(多) 보험자제도는 국가별로 사보험의 역할이 큰 경우도 있고, 공보험의 역할이 큰 경우도 있어 다양한 형태가 존재한다. 

일반적으로 단일 보험자제도는 보험자와 의료제공자간의 계약이 일괄적으로 이뤄지기 때문에 의료기관별로 계약 내용에 차이가 없다. 또한 보험자와 계약대상자간의 보험 계약에도 일괄적인 보험 내용이 적용되며, 단일 보험자제도를 유지하는 대부분의 국가에서는 국민들의 보험 가입이 의무화돼 있어 모든 국민의 보험 내용이 같은 경우가 대부분이다. 반대로 다 보험자제도는 보험자와 의료제공자간에 다양한 계약이 존재하고, 보험자와 계약대상자간의 계약에도 다양한 보험 내용이 가능해 개인별 맞춤형 계약도 존재한다.

일반적으로 알려진 단일 보험자제도와 다 보험자제도의 장단점을 정리하면 아래의 표와 같다. 
 

단일 보험자제도와 다 보험자제도의 장단점은 이미 널리 알려져 있기 때문에 쉽게 생각해보면 양쪽의 장점은 키우고 단점은 줄여나가는 방향으로 보험 시스템을 만들면 가장 이상적일 것이다. 하지만 이상적인 시스템은 실제로 구축하기가 쉽지 않으며, 이는 대한민국 보험 시스템의 현실만 봐도 쉽게 알 수 있다. 앞서 밝힌 바와 같이 대한민국은 단일 공보험제도를 유지하고 있으므로 단일 보험자제도의 장단점이 나타나고 있다. 하지만 대한민국의 단일 공보험제도는 단일 보험자제도의 단점뿐만 아니라 다 보험자제도의 단점도 가지고 있다는 문제가 있다.

단일 공보험제도의 문제로 지적되는 약한 심사기능을 강화하기 위해서 정부는 건강보험심사평가원(심평원)을 설립했으나, 시간이 지나면서 건강보험공단과 함께 심평원 조직도 거대화되고 권력화되면서 문제가 생기고 있다. 심평원은 정부의 의료비 통제 정책의 행동대장 역할을 하면서 현실에 맞지 않는 급여기준을 통해 의료기관에 지급해야 할 급여비용을 과도하게 삭감하거나, 심사를 이유로 의료기관들에 과도한 자료 제출 요구 등 행정 부담을 지우고 있다.

결국 낮은 수가 때문에 힘들어하던 의료기관들은 과도한 심사와 행정 업무 부담으로 인해 안정적인 의료기관 운영이 어려워 폐업을 하고 있다. 이는 안정적인 의료기관 운영이 가능해 의료 서비스 인프라 구축이 용이하다는 단일 보험자제도의 장점이 대한민국에서는 적용되지 않는 결과로 이어졌다.

단일 공보험인 건강보험으로 통합되기 이전에는 지역의료보험, 직장의료보험, 공무원 및 교원의료보험 등 복수의 보험자가 존재해 상호 경쟁 및 견제가 가능했으나, 통합 이후에는 보험자가 단일화돼 여러 가지 문제가 발생하기 시작했다. 보험자간 경쟁이 사라져 방만한 보험 재정 운영으로 인해 재정누수가 심각해졌고, 심평원의 현실성 없는 급여기준에 의해 과소 진료가 유발되고 이로 인해 의료의 질 저하가 초래되고 있다.

또한 건강보험공단과 심평원의 독립성이 확보되지 않아 포퓰리즘 정책 추진 등 정부의 정치적 목적에 의해 건강보험이 이용되는 사례들도 빈번히 일어나고 있다. 결국 대한민국만이 가지고 있는 이러한 단일 공보험제도의 문제점들을 해결하지 못하면 지속 가능한 의료보험 시스템은 유지되기 어려울 것이라는 사실을 알 수 있다.

③ 요양기관 강제지정제와 단일 공보험제도가 유발하는 관치의료는 왜 문제인가?

대한민국 의료 시스템은 요양기관 강제지정제로 의료기관을 건강보험의 틀에 강제로 묶어두고, 건강보험의 운영 주체를 건강보험공단으로 단일화시켜 의료기관과 보험자 사이의 관계를 수직 구조로 만들어냈다. 이로써 결국 정부가 원하는 방향으로 모든 의료기관을 조종할 수 있는 관치의료 시스템으로 향하고 있다. 그렇다면 정부가 모든 의료 시스템과 인프라를 조종하는 관치의료 시스템은 어떠한 문제점을 만들어 내는지 알아볼 필요가 있다.

관치의료가 일으키는 첫 번째 문제점은 의료의 획일화와 이로 인해 발생하는 의료의 질 저하이다. 관치의료 시스템 하에서 의료기관이 의료 행위에 대한 대가인 급여비를 제대로 지급받기 위해서는 의사가 교과서적인 진료나 최신 지견에 의한 진료보다는 정부가 정한 급여기준에 맞추어 진료를 해야 한다. 이는 곧 의료의 자율성이 심각하게 훼손되는 결과로 이어지고 어느 의사나 환자에게 똑같은 의료행위를 하는 의료의 획일화로 이어진다.

획일화된 진료 패턴으로 인해 의사들은 다양한 환자 상태를 고려하기 힘들어지고, 이는 치료 결과에 영향을 미칠 수 밖에 없다. 또한 정부는 최근 관치의료의 영역 밖에 있던 비급여 항목들을 과도하게 급여화시키고 있어 의사들의 비급여를 통한 진료의 자율성 확보 및 최신 의료 도입도 어려워지고 있는 상황이다. 결국 급여 기준의 통제를 통한 의료의 획일화와 이를 더욱 공고히 하는 비급여 의료행위 축소는 환자 치료 성과를 떨어뜨리고, 빠르게 발전하는 세계 의료 수준에 적응하지 못하게 돼 의료의 질 저하를 유발한다.

관치의료가 일으키는 두 번째 문제점은 의료가 포퓰리즘 정책에 악용될 수 있다는 점이다. 올바른 의료 시스템 및 보험제도에 대한 개념이 없는 대부분의 정부는 의료를 복지 개념으로만 생각하고, 복지 확대를 통해서 국민들의 지지를 얻으려는 정치적인 목적으로 의료를 이용하려고 한다. 따라서 이러한 포퓰리즘 의료정책을 정부가 마음대로 실행하려면 정부가 의료를 언제든 마음대로 조종할 수 있는 관치의료 시스템 강화가 필수적이다. 대표적인 포퓰리즘 의료 정책인 문재인 케어에서 비급여 의료행위를 과도하게 급여화 시킨 목적은 포퓰리즘으로 인기를 얻음과 동시에 비급여 축소를 통한 의료의 획일화를 이끌어내 관치의료를 더욱 공고히 하고자 하는 목적이 숨어있다고 볼 수 있다
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관치의료 시스템이 의료의 획일화를 통한 의료의 질 저하, 포퓰리즘 정책에 의료가 이용되는 문제 이외에도 다양한 문제들을 발생시킴으로써 지속 가능한 의료 시스템이 아니라는 사실은 이미 역사적으로 증명돼 있다. 과거 소련 및 동구권을 중심으로 공산주의 의료 시스템을 구축했던 국가들은 철저히 국가가 의료를 통제하는 관치의료 시스템을 유지했고, 그 결과 공산주의 국가들의 의료 수준 및 인프라는 세계 최하 수준을 기록하며 이는 지금까지도 쉽게 회복되지 못하고 있다.

관치의료 시스템을 유지했던 국가들의 국민들은 낙후된 의료 수준과 인프라로 인해 고통 받을 수 밖에 없었다. 공산권 국가들의 국민들이 병원에서 제대로 치료 받기 위해서는 의사들에게 웃돈을 줘야만 했던 일은 공공연한 사실로 받아들여지고 있다.

결국 정부가 모든 것을 바르게 통제하고 관리할 수 있다는 착각에서 추진되는 관치의료 시스템은 절대로 성공할 수 없다. 그런데 현재 대한민국의 의료 시스템은 정부에 의해 이미 실패한 정책임이 증명된 관치의료 시스템으로 가고 있다. 관치의료 시스템으로의 진행을 막기 위해서는 관치의료 시스템 구축에 필수적인 요소인 요양기관 강제지정제, 단일 공보험제도, 비급여 통제 정책 등의 전면적인 수정 및 전환이 이뤄져야 한다. 하지만 이러한 정책의 전환은 쉬운 일이 아니며, 정책 전환을 이끌어내기 위해서는 이를 대체할 수 있는 합당한 대안 역시 마련돼야 한다. 


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