[메디게이트뉴스 박민식 기자] 공∙사보험이 건강보험 재정 악화와 기대에 못 미치는보장성 강화정책(문재인 케어)의 효과에 대해 서로 다른 진단을 내렸다. 공보험은 민간보험의 부적절한 급여 확대, 민간보험은 비급여 관리 실패를 주요 원인으로 꼽았다.

다만, 건강보험 재정의 지속성과 보장성 강화를 위해 협력이 필요하다는 데는 양측 모두 공감했다. 특히 비급여 등의 관리를 위해 상호 정보 교류가 중요하다고 입을 모았다.

심평원 이진용 연구소장 "민간보험이 건보재정 악화시키고 문케어 효과 상쇄"

심평원 이진용 연구소장은 최근 보험연구원, 서울대 금융경제연구원, 한국건강학회가 공동 개최한 ‘국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제’ 토론회에서 민간보험이 건보재정을 악화시키고 문케어의 효과를 상쇄하고 있다고 지적했다.

민간보험이 백내장 수술, 갑상선결절 고주파절제술, 영양제 주사 등을 과도하게 보장하며 민간보험뿐 아니라 건강보험의 재정 건정성에도 악영향을 미치고 있다는 것이다.

실제 2016년 779억원 수준이던 민간 보험사의 백내장 수술 보험금 지급액은 올해 1조1000억원을 넘을 것으로 예상되고 있다. 불과 5년새에 12배 이상 급증한 수치다.

이 소장은 “실손이 없으면 완만히 증가해야할 백내장 수술이 폭발적으로 급증하면서 건보 재정에도 악영향을 주고 있다”며 “실손이 물고 들어오는 피해액이 20%쯤 된다. 실손이 2조를 쓰면 건보공단이 4000억가량을 쓰게 되는 것”이라고 말했다.

그러면서 “민간보험의 보험약관이 의료행태를 아주 나쁘게 왜곡시킨다. 심평의학이라고 욕하지만 심평의학은 근거라도 있는데 민간보험의 약관은 누구 생각일까 싶을 정도”라며 “백내장 이후에는 갑상선, 전립선 등으로 민간보험의 손실이 커질 것”이라고 예측했다.

이에 이 소장은 건강보험과 민간보험이 비급여, 부당청구, 국민 의료비 관리를 위해 상호 데이터를 분석하며 협업해야 한다고 주장했다.

이 소장은 의학발전에 따라 비급여가 지속해서 등장하는 가운데 민간보험이 공보험을 보완하는 순기능을 할 수 있는 부분도 있다고 봤다.

이 소장은 “의학이 발전하면서 비급여는 계속해서 발생할 수 밖에 없다. 신의료기술을 비롯해 주사 치료 한 번에 20억 하는 것들이 등재 신청이 들어오는데 건보는 보수적일 수밖에 없어 실제 급여화까지 시간이 오래걸린다”며 “민간보험이 이런 부분에서 순기능을 할 수 있어 협력의 여지가 있다고 본다”고 말했다.
 
보험연구원 정성희 박사 "실손 손해율 급증으로 공급 위축...비급여 관리 시급"

보험연구원 정성희 박사는 실손의료보험의 손해율이 급증하면서 공급이 크게 위축되고 있단 점을 짚으며 비급여 관리가 시급하다고 지적했다.

실제로 코로나19에도 불구하고 2021년 상반기 실손보험 손해율은 132.3%를 기록해 전년 동기 대비 0.6% 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 추세가 이어지면서 실손보험 판매를 중단하는 보험회사들도 속출하고 있다.

비급여 비중이 높은 근골격계∙안과 질환이 실손보험금 상위 청구 항목에 집중되고 있으며, 백내장 수술의 경우 실손보험금이 올해 1조원을 상회할 것으로 예상되고 있는 상황이다.

이에 정 박사는 먼저 과잉진료 비급여 항목을 집중관리해야 한다고 주장했다. 구체적으로 의료행위 여부가 불분명한 영양주소, 도수치료 등 비급여 항목에 대해 치료 인정기준을 마련하고, 백내장 수술, 척추질환 수술 등 의료이용이 많고 과잉진료가 빈번한 비급여 항목을 우선적으로 급여화해아 한다는 것이다.

보장성 강화에 따른 비급여 풍선효과 차단을 위해서는 공∙사보험간 협력이 필요하다고 말했다. 정 박사는 “현재 공사 보험 모두 비급여 과잉진료에 대한 통계 파악이 안되고 있다”며 “양측간 협의채널을 구축해 정보를 교류하고 특정 비급여의 급여화 시점을 전후로 모니터링할 필요가 있다”고 말했다.

또한 정 박사는 비급여 진료 통계를 집적∙관리하고 이를 기반으로 합리적 기준에 의한 비급여 표준 수가제도를 마련하자고 제안했다.