[메디게이트뉴스 임솔 기자] “개방형 병원에 참여하는 의원은 현재의 최대 1.5배에 이르는 수술수가 가산을 받을 수 있다. 의료전달체계 개선안과 의학적 비급여를 급여화하는 ‘문재인 케어’의 의원급 의료기관 수가보상안을 합치면 5000억원에서 최대 1조원이 될 수 있다. 이는 문재인 케어의 수가 보상안보다 많은 금액이다. 의료전달체계 개선 권고문에 합의하지 않는다면 의원급 의료기관에 손해라고 볼 수 있다.”
 
서울의대 의료관리학교실 김윤 교수는 14일 의료전달체계 개선 권고문을 반대하는 외과계 의사회를 설득하기 위한 ‘당근’을 제시했다. 권고문 곳곳에 숨어있는 수가보상안이 많다는 것이다.  권고문은 2016년 1월 구성된 의료전달체계 개선 협의체에서 마련한 것으로, 의료기관 종별 구분에서 기능 중심으로 재정립하는 내용을 담고 있다.  

외과계 개원의사회와 대한병원협회는 12일 협의체 소위원회에서 ‘입원실’ 허용을 놓고 권고문의 합의를 이루지 못했다. 한국병원경영연구원에 따르면 우리나라의 의원급 의료기관 입원 병상수는 2013년 기준 9만2542병상으로 급성기 병상 전체의 4분의 1정도를 차지한다. 권고문은 입원실과 수술실을 갖춘 외과계 의원은 '기능적 이차의료기관'으로 상향하고 나머지는 당일 수술 클리닉을 갖추거나, 입원실을 두지 않도록 하는 내용을 담고 있다. 

협의체 구성원인 김윤 교수와 대한의사협회 임익강 보험이사는 의원에 병실을 두지 않고 병원으로 이동해 수술하는 ‘개방형 병원’ 시범사업을 대안 중 하나로로 제시했다. 하지만 일부 외과계 의사회는 입원실을 포기하지 못하겠다는 강경한 입장이어서 권고문 합의가 이뤄질지 주목된다.
 
개방형 병원, 의원 참여 부대비용 보전해주겠다
 
한국병원경영연구원의 2014년 4월 ‘개방병원제도의 확산’ 주제의 보고서에 따르면 개방형 병원제도는 대외적으로 ‘개방(open)’해서 외부의 의사들(attending physicians)이 그 병원 자원인 시설, 장비, 인력을 활용할 수 있게 하는 제도를 말한다. 미국 등 선진국은 병원의 개념을 입원해서 치료받는 곳으로 정하고 의원(doctor's office)은 방문해서 치료받는 곳으로 역할을 나누고 있다.

김윤 교수는 개방형 병원에 참여하는 의원의 동기부여에 대해 "수술 수가 자체가 인상될 수 있다”라며 “의원에서 병원까지 가는 차를 타고 이동하는 시간과 비용을 계산해서 가산을 할 수 있다”고 말했다. 그는 “정확한 시간과 비용을 계산할 수 없지만, 현재 의원에서 하는 수술수가의 1.5배까지 될 수 있을 것”으로 내다봤다. 

참여하는 병원에 대한 혜택은 의원의 의사가 입원환자가 데려오는 데서 발생한다. 김 교수는 “병원에서는 수술비와 입원료의 일부인 의학관리료를 가져갈 수 있다”고 했다.
 
다만 의료사고 등이 발생할 때 병원과 의원 의사들간 책임 문제가 생길 수 있다. 김 교수는 “의료사고가 발생하면 의사의 잘못인지, 간호사의 잘못인지, 시스템의 문제인지에 따라서 책임 소재가 달라진다”라며 “한 병원에서 사고가 발생했을 때보다 상대적으로 원인을 밝히는 과정이 복잡해진다”라고 말했다. 그는 이어 “의사들 입장에서는 책임이 커진다고 생각할 수 있다”라며 “산부인과에서 하고 있는 무과실 책임보상 제도(불가항력으로 문제가 생겼을 때 국가가 일부 의료보상을 지원하는 제도) 등으로 보완할 수 있다”고 했다.
 
그는 외과계 의사회가 제도 변화로 인해 불안해하는 심정을 이해한다고 했다. 김 교수는 “권고문을 만들자는 과정인데 실행방안까지 하나하나 담기는 어렵다”라며 “외과계 의사회는 앞으로 제도 설계 과정에서 외과계 주장을 충분히 반영할 수 있는 의사결정 구조가 필요하다고 요구해야 한다”고 말했다. 그는 “권고문을 갖고 2~3년 뒤에 일어날 일까지는 예측하기 어렵다”라며 “누가, 언제, 어떻게, 얼마나 영향을 받게 될지에 대한 정확한 답변을 하기는 어려운 측면이 있다”고 밝혔다.
 
김 교수는 의료전달체계 개편으로 대형병원으로 환자가 쏠리는 문제를 해결하고 일차의료를 살리기 위한 좋은 기회라고 강조했다. 김 교수는 “정부의 입장이 있고 일정이 있다”라며 “이해당사자나 시민단체, 노동단체 등 각 직역이 의료전달체계 개편에 반대하지 않는 지금이 좋은 기회”라고 했다.
 
김 교수는 “만일 여기서 의료계 때문에 판이 깨졌다면 신뢰의 문제가 생길 수 있다”라며 “이번에 판을 깨놓고 처음부터 다시 논의하자고 하면 아무것도 못하게 된다”고 우려했다. 그는 “정책은 정책대로 연기되고 다른 이해당사자들끼리 의료계에 대한 부정적인 분위기가 생길 수 있다”고 말했다.
 
문재인 케어 수가보상 최대 3000억원, 의료전달체계+문재인 케어 최대 1조원
 
김 교수는 문재인 케어의 적정수가 보상계획이 올해 상반기부터 시작된다고 밝혔다. 김 교수는 “1월 말이나 2월부터 세부계획을 내놓고 실행하게 된다“라며 ”만약 의료전달체계 개선안이 통과되지 않은 상태로 세부계획이 나오면 재정이 그만큼 받쳐주지 못할 수 있다“고 말했다.
 
보건복지부가 추산한 의원급 의료기관의 비급여는 2조원 정도에 이른다. 이중 실제로 급여로 전환되는 비급여는 1조원 이하이다. 현재 비급여로 환자들에게 받고 있는 관행수가보다 가격이 떨어질 항목은 많지 않다고 했다. 김 교수는 “문재인 케어로 전체 의료기관의 비급여 손실분으로 추산되는 규모는 3조원 정도”라며 “올해를 시작으로 2019년에 급여화 항목 등이 타결되면 2020년부터 해당 보상분이 수가에 반영된다”고 했다.
 
김 교수는 “초음파 검사의 급여화를 하더라도 관행수가에 비해 떨어지지 않을 것이다”라며 “의원에서 1조원 규모의 비급여가 급여화될 때 발생하는 손실은 2000억~3000억에 이를 것”이라고 말했다.
 
김 교수는 “문재인 케어를 위해서 의원급에 들어갈 돈은 얼마 안될 수 있다”라며 “문재인 케어의 수가 보상안에서는 비급여 손실만큼 올려주면 된다. 여기서의 수가보상안은 손해보는 병원, 의원이 없게 해준다는 목표를 달성하면 되기 때문”이라고 했다. 이렇게 되면 수가 보상안은 급여화 과정에서의 손실분(2000억~3000억) 정도에 불과할 것으로 추정된다.
 
김 교수는 “의료전달체계 개선안은 문재인 케어와 100% 일치하지 않지만 의원급 의료기관의 수가보상안과 연결돼 있다”라며 “의료전달체계 개편을 위한 수가 인상을 하면서 비급여 급여화를 통한 적정수가 방안을 하면 재원이 많이 들어간다”고 했다. 그는 “두가지 규모(문재인 케어, 의료전달체계)의 의원급 의료기관의 수가보상안을 합치면 5000억~1조원이 투입될 것”으로 내다봤다.
 
그는 “손해볼 가능성이 가장 높은 곳은 상급종합병원이고 의원이 가장 많은 이득을 보게 된다”라며 “의원급 의료기관이 여기서 의료전달체계 판을 깨고 이득을 걷어차면 손해를 본다”고 했다. 김 교수는 “의료전달체계 개선안의 판을 깨는 것도 이해 가지 않지만 의원급 의료기관에 가장 유리하게 만들어졌다”라며 “권고문이 공개된(11월 25일) 이후 1~2달동안 외과계 의사회가 해달라는 대로 안을 들어줬음에도 불구하고 판을 깬다면 더욱 이해할 수 없다”라고 밝혔다.
 
김 교수는 “의협회장 선거와 맞물려 있어서 권고문에 반대하는 것으로 보인다”라며 “의료계는 의료기관 종별 칸막이를 치고 과잉경쟁을 줄여서 상생을 하자는데 동의해야 한다”고 했다. 김 교수는 “올해 안에 결론이 나야 한다”라며 “의협 집행부가 바뀌고 사람들이 바뀌면 올해 안은 커녕 처음부터 다시 추진해 나가는데 어려움이 생길 수 있다”고 지적했다. 

의협 임익강 이사, 국민 입장에서 의료전달체계 개편 제시해야
 
권고문과 관련, 대한의사협회 임익강 보험이사는 “권고문은 의료공급자만이 아니라 국민이 납득할만한 합의가 이뤄지는 것도 중요하다"라며 "외과계가 요구하는 단기입원 유지가 필요한 이유는 환자가 당일 수술을 한 다음 퇴원하면 좋지 않은 결과가 생길 수 있기 때문”이라고 말했다. 임 이사는 “환자가 일차의료기관에서 수술을 한 다음 당일에 바로 귀가하는 과정에서 의료사고가 발생할 수 있다"라며 "일차의료기관은 수술 후에 건강관리나 의료분쟁에서 절벽이 될 수 있다”고 했다. 

그는 "이때 정부도 그렇고 누구도 책임지기 어렵다"라며 "의료전달체계를 개선할 때 이를 대비하지 못한다면 환자와 의료인 모두를 불안한 환경으로 내몰 수 있다"고 했다. 그는 “의사회원들의 우려를 이해한다. (의협은)국민 건강을 위해 입원실을 허용하지 않는 권고문에 서명할 수 없을 것”으로 내다봤다.
 
임 이사는 “권고문은 단순히 반대하는 진료과의 문제라기 보다 국민 건강과 안전한 의료환경을 생각해야 한다"고 강조했다. 그러면서 "질서 있고 지속 가능한 의료공급이 이뤄지는 방향으로 의료전달체계를 개선해야 한다”라며 “권고문의 목적은 의료공급자 외에 의료가입자인 국민이 동의하는 방향으로 가야 한다”고 말했다. 

한편 의협은 16일 외과계 의사회와 학회, 17일 내과계 의사회와 학회를 초청해 또 다시 의견 수렴 과정을 거친다. 이런 가운데 협의체는 18일 본회의를 열고 최종 권고문을 도출해낼 계획을 가진 것으로 알려졌다.