개원의를 위한 골다공증 치료 전략

골다공증은 작은 충격에도 골절을 일으키는데, 골다골증 골절은 신체 활동을 제한해 삶의 질에 심각한 영향을 미친다. 또한 골절로 거동이 어려워지면 치명적인 합병증이 발생하거나 심하면 사망에 이를 수 있기 때문에 골다공증으로 진단받은 환자는 골절 예방을 위해 지속해서 치료와 관리가 필요하다. 그러나 국내 골다공증 치료율은 높지 않고, 치료를 시작하더라도 지속율이 떨어져 상당수는 치료 이전 수준으로 다시 골절 위험에 노출된다.

메디게이트뉴스는 내분비내과와 정형외과 전문의 인터뷰 시리즈를 통해 골다공증의 장기 치료 및 지속치료의 중요성을 짚어보고, 현재 골다공증 1차 표준 치료인 프롤리아(성분명 데노수맙)를 중심으로 골다공증 최신 치료 전략에 대해 알아봤다.

①서울아산병원 내분비내과 김범준 교수
②세브란스병원 정형외과 박시영 교수

[메디게이트뉴스 박도영 기자] 뼈를 약하게 만들어 쉽게 골절을 일으키는 골다공증은 인구의 고령화와 함께 유병률이 크게 증가될 것으로 추산되며 그 중요성이 더 커지고 있다. 골절이 한번 발생하면 다음 골절로 이어질 위험이 기하급수적으로 늘고, 치료하지 않으면 환자의 사망률도 높아지기 때문이다.

 

세브란스병원 정형외과 박시영 교수는 골다공증 환자는 작은 외부 충격으로도 골절이 발생할 수 있지만 골절이 발생했음에도 본인이 모르고 지나가는 경우가 상당수라는 점에서 의료진의 역할이 중요하다고 강조했다.

 

박 교수는 "외래 진료를 보면 하루에 내원하는 환자의 약 20%가 골절을 동반한다. 환자들에게 검사 결과 골절이 있다고 얘기하면 깜짝 놀란다. 본인은 골절이 있을 것이라고 생각하지 않기 때문이다. 그리고 그 골절이 이번에 발생한 것이 아니라 과거에 발생했던 것이라고 말하면 더 놀란다. 역시 본인이 골절됐다는 걸 전혀 모르고 있었기 때문이다. 이처럼 골절 진단은 본인이 판단하기 쉽지 않으므로 전문가를 꼭 만나봐야 한다"고 말했다.

 

이어 그는 "다행히 우리나라는 골절을 한 번 진단받으면 3년간 의료보험 혜택을 받을 수 있다는 기준을 가지고 있다. 골절이 발생하면 골밀도 수치와 상관없이 3년 동안은 골다공증 치료를 받을 수 있는 것이다"면서 보다 적극적으로 치료할 것을 당부했다.

 

 

 

우리나라는 전세계에서 유래를 찾아볼 수 없을 정도로 빠른 속도로 고령화 사회에 진입했다. 이미 65세 이상 인구가 전 국민의 약 20%인 1000만명 가량으로 추산된다. 이러한 고령층에서는 근골격계 질환이 많이 발생하는데, 대표적으로 골다공증과 관절염이 있다. 최근 우리나라의 평균 연령이 거의 90세에 육박하기 때문에 은퇴 시기를 65세로 가정하더라도 향후 본인 여명까지 35년 이상을 살아가야 하며, 해당 기간동안 골다공증이나 관절염은 점차 진행될 것이다.

 

특히 골다공증은 뼈를 약하게 하는 질환으로 아주 낮은 저에너지 손상에 의해서도 골절이 발생할 수 있으며, 골절이 발생하면 생명을 위협할 정도의 매우 심각한 문제를 유발한다. 그러므로 골다공증의 높은 유병률, 진단 부족, 치료의 필요성 등은 아무리 강조해도 모자람이 없다.

 

최근 우리나라의 사회·경제적 지위가 높아지면서 환자들도 골다공증 치료 필요성을 인지하고 실제로 많이 내원하고 있으며, 시간이 지나면서 치료 규모는 더욱 높아질 것으로 예상된다.

 

 

첫번째는 무엇보다 골절 예방이다. 골다공증의 정의 자체가 뼈가 약해지는 질환이고, 결론적으로 골절이 쉽게 일어나게 되므로 이를 예방하는 것이 가장 중요하다.

 

첫번째 골절이 발생하면 이어 두번째 골절이 발생할 위험은 약 5배 이상 높아진다. 두번째 이후 세번째 골절 발생 위험은 이보다 20배 정도 높다. 이를 고려하면 두번째 골절을 경험한 사람은 아직 골절을 겪지 않은 사람에 비해 골절 위험이 거의 100배 가량 높은 것이다. 그렇기 때문에 첫 골절도 물론 예방이 필요하지만 이차성 골절의 예방도 굉장히 중요하다.

 

골다공증 골절은 보통 양성 골절로 알려져있어 발생하더라도 본인의 건강 상태와 사회활동에 큰 문제가 없을 것이라고 여기기 쉽지만, 실제로는 장기적으로 통증을 유발하고 척추 골절은 체형 자체를 변화시킨다. 특히 고관절 골절은 치료하지 않으면 1년 내 사망률이 20% 이상 높아지는 상당히 위험한 질환이므로 골절이 발생하지 않도록 유의하는 것이 매우 중요하다.

 

 

앞서 얘기했지만, 골다공증 골절은 저에너지 손상으로 발생한다. 정상적으로는 골절이 일어나지 않아야 하는데, 골다공증 환자들은 작은 외부 충격으로도 골절이 발생할 수 있다. 보통 성인은 의자에서 살짝 넘어졌어도 허리나 고관절에 골절이 발생하지 않는다. 그러나 골다공증 환자들은 뼈가 아주 약해져 있어 골절에 대한 역치가 낮다. 본인 키보다 낮은 곳에서 낙상했을 때의 골절 발생 위험도가 정상인보다 높기 때문에 아주 약한 손상에서도 골절이 발생하고, 극단적인 경우에는 기침을 심하게 하거나 물건을 들다가도 척추골절이 발생할 수 있다.

 

그런데 이렇게 골절이 발생하면 아주 극심한 통증을 유발할 것으로 보이지만, 환자 본인이 모르고 지나가는 경우도 굉장히 많다. 한 연구에 따르면, 골절이 발생했음에도 불구하고 진단을 제대로 하지 못하는 경우가 50% 이상이다. 특히 척추 골절은 척추체 자체가 굉장히 약한 외상에도 쉽게 골절되기도 하고, 전체 골절의 빈도 중에서도 가장 많지만 이렇게 알지 못하고 넘어갈 가능성이 있다. 때문에 골다공증 약제의 골다공증 치료 효과를 판단할 때 대부분 척추 골절을 예방할 수 있는지를 살펴본다.

 

그러나 골절 이후 통증이 굉장히 심해 일상생활을 하지 못하는 경우도 있는 등, 골다공증 골절의 스펙트럼은 워낙 다양하다. 이에 골절의 발생률도 점점 늘어날 것이다.

 

 

척추체는 해면골과 그 가운데 스펀지 같은 뼈들로 형성돼 있기 때문에 일부 골절이 발생했더라도 허리가 예전보다 '조금 더 아프다' 또는 '묵직하다' 정도의 느낌으로 생활하는 환자도 많이 있다. 그러다 시간이 지나면 그 해면골이 어느정도 유합돼 본인도 모르는 새 시간이 지나면 증상이 사라진다.

 

문제는 통증은 사라져도 뼈 자체가 붙어버리는 유합으로 인해 허리가 앞으로 굽은 상태로 굳게 된다. 그래서 연세 많으신 어르신들, 특히 여성들 중 허리가 앞으로 많이 굽어 잘 걷지 못하거나 지팡이를 사용하는 경우가 많다. 이들이 바로 골다공증 환자다. 그런데 그 분들은 본인에게 골절이 일어났다는 것을 잘 모른다. 검사를 해봐야 안다. 환자가 잘 인식하지 못하기 때문에 골다공증 진단이 더 적극적으로 이뤄져야 한다.

 

사실 골다공증 치료 중요성은 20년 전부터 강조돼오고 있지만, 전세계적으로 우리나라의 골다공증 치료율은 그리 높지 않다. 여성을 기준으로 본다면 폐경기 이후 발생하는 골다공증의 치료율은 20% 미만이다. 나머지 80% 환자들의 골절 위험성과 골절 이후의 치료를 고려하면 굉장히 사회적으로 이슈가 될 수 있다.

 

 

 

골다공증 치료제는 이미 1990년대 중반부터 30년 가량 굉장히 다양한 약제가 소개됐고, 현재 사용되는 약제도 여러 가지가 있다. 골다공증 치료제는 대표적으로 뼈의 흡수를 억제하는 '골흡수억제제'와 뼈를 생성하는 '골형성촉진제' 두 가지로 나눌 수 있다.

 

30년 전부터 많이 사용돼온 먹는 약들의 가장 큰 문제점은 생각보다 약제의 흡수가 잘 되지 않고 환자에게 소화불량을 일으켜 복용에 불편감이 있다는 것이다. 복약 순응도가 낮아지기 때문에 매일 먹는 약제에서 일주일에 한 번, 한 달에 한 번 먹는 약제로 계속적으로 변경돼 왔다.

 

이러한 미충족 수요가 있던 상황에서 약 10년 전 프롤리아가 등장했다. 프롤리아는 국내에 출시된지 6년 정도 됐지만 외국에서는 이미 10년 전부터 사용된 약제로, 해외에서 굉장히 많은 임상적 경험을 보유하고 있다. 또한, 먹는 약제에 비해 주사제라는 제형적 편리함이 있고, 투약 주기도 6개월에 한 번 투여하기 때문에 편의성이 높다. 이로 인해 환자의 복약 순응도가 이전보다 굉장히 높아졌다. 좋은 약이 있더라도 환자가 이를 먹지 않으면 치료가 되지 않는 문제를 생각해본다면 유의미하다.

 

앞서 말했듯이 골다공증은 치료율이 상당히 낮은데, 환자들이 약을 먹으면서 그 효과를 알기 어렵고 먹는 과정이 너무 불편하기에 약을 잘 먹지 않게 되는 문제가 있다. 고혈압은 약을 먹으면 혈압이 낮아지는데, 골다공증 약은 먹어도 골밀도가 높아지는지 본인이 확인할 방법이 없다. 대한골대사학회가 발표한 자료에 따르면, 골다공증의 복약 순응도는 1년 간 유지하는 비율이 33.2%에 불과하다. 그러나 프롤리아는 6개월에 한 번씩 주사를 맞게 되므로 1년 간 치료를 유지하는 경우가 약 70% 이상으로, 이는 (본인이) 직접 진행한 연구에서도 확인됐다. 프롤리아가 골다공증의 복약 순응도가 낮아지는 문제점을 극복했다고 볼 수 있다.

 

또한, 10년 간의 FREEDOM Extension 임상 데이터를 보면 어떤 약제보다 골밀도 상승 효과가 훨씬 더 좋다. 물론 골밀도가 골다공증 치료에 있어 모든 것을 설명하진 않지만, 골밀도 상승 효과는 굉장히 좋다. 특히 척추 골절이나 고관절 골절의 예방 효과도 확실하기 때문에 프롤리아는 기존 다른 약제에 비해 훨씬 편하고 강력한 약제라고 생각한다.

 

 

사실 이렇게 10년 간의 데이터를 발표했다는 것 자체만으로도 대단한 연구다. 어떠한 약제를 10년 간 오랫동안 사용했다는 것은 환자들이 복약하는데 문제가 없었다는 것을 증명하는 것이며, 그 차제로 의미있는 연구일 수 있다. 다른 약제는 사용하다보면 골밀도가 상승하다 더 이상 상승하지 않는 때가 온다. 그러나 프롤리아는 FREEDOM Extension 연구에서 치료 10년 시점까지도 약을 사용한 만큼 선형적인(linear) 1차 곡선으로 골밀도가 상승하는 효과를 보여줬다. 프롤리아를 사용하면 그만큼 골밀도가 높아진다. 또, 하위 분석 결과, 골다공증이 진단됐던 환자들이 프롤리아 치료 후 대부분 골다공증 진단 기준인 T-score 수준까지 개선됐다. 이런 점이 큰 의미가 있다.

 

이처럼 프롤리아는 복약 순응도와 편의성이 높기 때문에 추후 다른 약제와의 병용이나, 어떤 약제를 순차적으로(sequential) 사용할 것인지에 대해서도 많이 연구돼 있고, 앞으로도 여러 연구가 진행될 것으로 예상한다. 이러한 점이 다른 약제보다 출시가 늦었음에도 불구하고 프롤리아가 골다공증 치료에 1차로 가장 선호되는 장점이라 생각한다.

 

 

본인은 척추를 전공하고 있다. 척추가 좋지 않거나 허리가 아픈 환자를 진료하다보면 폐경기 여성들 중 골다공증을 동반한 경우가 많다. 그리고 정형외과에서 골다공증만 진료하는 것이 아니다보니 약제를 10년 이상 굉장히 장기간 오래 사용해야 하는 골다공증 환자들을 별도로 관리하기가 쉽지 않다. 먹는 약에 대한 환자 교육도 어려운 부분이 있는데, 이를 극복하기 위해 6개월 또는 1년에 한 번 주사하는 제제가 있다면 좋겠다는 생각을 해왔다.

 

이전부터 사용됐던 약제 중 1년에 한 번 정맥 투여하는 졸레드로네이트(zoledronate)라는 비스포스포네이트 제제가 있었다. 이후 최근 나온 것이 6개월에 한 번 맞는 프롤리아다. 두 약제는 골밀도 상승 정도에 대한 이전 골다공증 치료 경험이 없는 환자에서의 직접비교(head-to-head) 연구가 없어 서로 비교할 수가 없었다. 이에 단일 기관에서 같은 질환으로 외래를 방문한 환자를 대상으로 연구를 진행하게 됐다.

 

또한 졸레드로네이트는 보통 3년을 사용하는데, 매년 1회 투여하므로 3년 정도는 복약 순응도가 높고, 프롤리아 역시 6개월 마다 투여하므로 비슷한 복약 순응도를 보인다. 각 약제의 효과가 어느정도 보장돼 있는 상태에서 환자가 이를 사용했을 때 효과가 있는지 직접 골밀도 변화 또는 골절 위험도를 비교하는 것이 도움이 될 것 같아 진행했다.

 

연구 데이터를 보면 두 군 간에 약간의 차이가 보였다. 골절 발생 측면에서 두 약제 모두 효과적으로 골다공증을 치료하는 약제이기에 골절 발생 빈도의 차이는 없었다. 그러나 골밀도 상승 효과 측면에서는 프롤리아가 척추 및 고관절 등 주요 골절 부위에서 졸레드로네이트 대비 유의하게 높은 골밀도 개선 효과를 보인 것으로 나타났다. 골흡수 억제 '마커'의 변화도 프롤리아가 굉장히 좋은 결과를 보였고, 강력한 골흡수 억제제로서의 효과를 충분히 보여줬다고 판단됐다. 연구 기간은 총 6년 정도 진행됐으며, 각 군들의 최소 팔로업 기간은 3년 이상이었다.

 

최근 골밀도 측정에 있어 골량과 골질 중 어느 것을 측정할 것인지에 대한 토론이 이루어지고 있다. 그 동안 골량은 측정할 수 있지만, 골질을 측정할 수 있는 뚜렷한 방법은 없었다. 그런데 외국에서 해면골 점수(TBS; trabecular bone score)를 측정하는 소프트웨어가 개발됐고, 이것이 골질을 어느정도 반영하는 것으로 알려졌다. 이번 연구에서는 두 군 간 TBS에서 약간의 차이가 확인됐다. 결과적으로 프롤리아가 골량, 골밀도 증가 효과가 있었고, 골질에 대한 TBS도 변화를 보였기 때문에 이러한 결과를 논문으로 정리하게 됐다. 해당 논문은 미국골다공증학회 등 여러 곳에서 발표됐다.

경험과 학문 사이에는 간극이 있다. 많은 환자에게 프롤리아를 사용해 오면서 골절이 예방되거나 오랫동안 치료가 유지되는 것을 경험할 수 있었다. 이러한 점을 데이터로 보여주는 것이 학문적 연구이고, 외래에서 환자 치료를 어떻게 유지시켜 나갈지는 임상적 부분이기에 조금 다르다.
 

개인적인 경험으로는 환자 교육을 통해 복약 순응도를 높이고, 6개월 마다 검사를 잘 이어나가면 논문에서도 확인됐듯이 약 60~70%의 환자가 치료를 지속적으로 따라왔다. 이런 방식을 채택한다면 더 많은 환자들을 교육하고, 골절을 예방할 수 있지 않겠나 생각한다.
 

또, 이번 논문 뿐만 아니라 많은 데이터에서 골절이 발생하면 그 이후 재골절 발생 빈도가 높다는 것이 확인됐다. 첫번째 골절을 예방하는 것도 중요하지만, 두번째 골절 예방 또한 굉장히 중요하다. 이 또한 환자 교육 및 약제 복약 순응도 개선을 통해 가능하리라 본다.
 

최근에는 골다공증 환자들이 척추 수술을 하는 경우도 많은데, 이들에게 골다공증 약제가 갖는 의미 또한 큰 연구 주제일 수 있다. 골흡수억제제가 척추 유합술 등의 수술에 큰 영향을 미치지 않는다는 데에는 많은 사람들이 동의하고 있다. 골다공증 동반 환자들이 척추 유합술을 시행함에 있어 골다공증 치료제를 함께 병행하는 것을 두려워할 필요가 없다. 척추 유합술 이후 또 다른 분절의 골절이 발생하는 것을 예방하는 차원에서 골다공증 치료는 굉장히 적극적으로 이뤄져야 한다.

 

골절은 한 번 경험해본 사람에게는 더는 경험하고 싶지 않은 일이다. 그러므로 골절을 경험한 환자의 복약 순응도가 훨씬 높고, 또 높아질 수 밖에 없다. 그러나 이런 환자들에게도 교육을 제대로 하지 않거나, 약제에 대한 충분한 설명이 없는 상태에서 아무 약제나 처방한다면 순응도가 그리 높진 않을 것이다.
 

그러므로 환자 교육이 굉장히 중요하다. 환자에게 골절 예방에 있어 약제의 역할은 50%일 뿐이고, 나머지는 본인의 노력도 필요하다는 점을 자꾸 교육하고 인지시켜야 환자 본인 또한 골절을 조심스럽게 생각한다. 골다공증 치료제 뿐만 아니라 낙상을 예방하기 위한 환자 교육이나 칼슘, 비타민D 제제 등의 많은 프로그램이 동반돼야 한다. 치료 과정에서 환자들의 이해를 구하는 것이 필요하다. 우리나라가 이미 선진국 반열에 올라있는 만큼, 환자들의 삶의 질도 그만큼 높아질 수 있게 적극적인 치료가 필요하다.

 

내원하는 환자의 약 20%가 골절을 동반하는데, 많은 환자가 본인이 골절이 있거나 과거에 발생했다는 것을 전혀 모르고 있다. 골절 진단은 본인이 판단하기 쉽지 않아 전문가를 꼭 만나봐야 한다. 

의료진 입장에서는 보험 기준도 중요하다. 우리나라 보험 기준으로는 단순히 T-score -2.5 이하에게만 약제의 보험급여를 지속적으로 허용하고 있다. 그러나 이는 최소한의 기준이다. T-score가 -2.5보다 높은 사람들에게도 골절이 일어난다는 여러 연구 결과가 있고, 전체적으로 보면 -2.5 이상의 사람들의 수가 훨씬 더 많기 때문이다.
 

다행히 골절이 발생하면 골밀도 수치와 상관없이 3년 동안은 골다공증 치료를 받을 수 있다. 그러나 많은 의사들이 T-score가 -2.5 보다 높아진 골다공증 골절환자에서 약제를 사용할 경우 삭감에 대한 잘못된 염려가 있어 약제 처방을 하지 못하고 있다. 국민의 전체적인 건강 증진 측면에서 부족한 부분이라고 생각한다.

 

보험 급여 문제는 과거보다 개선된 점도 있다. 예전에는 3개월 또는 6개월 처방 외에 더 이상 처방하지 못하게 하는 경우도 있었지만 지금은 그렇지 않다. 투여기간 상 보통 1년 후 재평가를 통해 다시 처방하는 것을 권고하고 있고, 앞서 언급한 골절 환자의 3년 의료보험 혜택은 전향적으로 변경된 부분이다. 
 

하지만 아직도 T-score -2.5라는 1990년대 초반 세계보건기구(WHO) 의 가이드라인 기준을 2020년대에도 투여기간 기준에 적용하는 것은 다소 무리가 있다. 투여기간에 대한 보험 기준이 확대될 필요성은 누구나 인식하고 있지만, 이제 사회적 합의가 필요한 상황이다. 의료계에서는 이전부터 보험 확대 필요성을 요구하며 많은 노력을 통해 지금까지의 변경을 이끌어 왔다. 

 

앞서 골다공증 치료제는 크게 두 가지로 나뉜다고 설명했다. 뼈는 내부 세포가 뼈를 만들고 뼈를 흡수하는 두 가지 작용이 서로 균형을 맞추며 유지된다. 그런데 뼈를 흡수하는 속도가 훨씬 빨라지면 골다공증이 발생한다. 골다공증 치료제는 이러한 골흡수 증가를 억제하는 것이 기본적인 기전이다. 비스포스포네이트, 에스트로겐, 프롤리아가 이런 약제다. 프롤리아는 단일클론항체를 형성해 골흡수 인자의 활동을 방해한다.
 

반면, 골형성을 촉진하는 약제도 있다. 뼈를 만들어내는 것이다. 부갑상선호르몬(PTH) 제제와 최근 출시된 이베니티가 해당되며, 이베니티는 스클레로스틴이라는 물질을 억제함으로써 골형성을 촉진하면서 골흡수도 억제하는 이중작용 기전이다.
 

골형성촉진제는 굉장히 고령의 환자, 지금 당장 골절이 발생하거나 뼈가 부서질 것 같은 극심한 위험도의 환자, 또는 다른 여러 약제를 사용했음에도 골밀도가 증가하지 않는 등의 치료 실패(treatment failure) 환자에게 첫번째 선택지로 유용하게 사용될 수 있다. 

 

정형외과 뿐만 아니라 내과 선생님들께서도 환자들에게 척추 X-ray 촬영을 권고하면 도움이 된다. 최근들어 갑자기 키가 2cm 정도 감소했거나, 낙상으로 허리에 충격을 받은 경험이 있는 환자라면 골밀도 검사를 1년에 한 번씩 진행하는데, 이 때 전체 척추 X-ray도 한 번 촬영해 확인해보길 권유하는 것이다. 이를 통해 혹시 놓칠 수 있는 골절까지 잘 진단할 수 있지 않을까 생각한다.