과학기술이 발달하면서 근거중심의학을 넘어 맞춤의학의 시대가 오고 있습니다. 메디게이트뉴스는 정밀의료 시대를 맞아 의사들에게 올바른 처방정보를 제공하고자 다국적 제약회사의 의학부를 만나 최신 질환정보와 제품정보를 듣는 기획 시리즈를 마련했습니다. 이를 통해 평소 개원가에서 보기 어려운 질환 등에 대한 정보를 전달하는 동시에 의약품 처방 시 도움이 되는 임상근거 자료를 쉽고 자세하게 풀어 환자 진료에 도움을 주고자 합니다.
[메디게이트뉴스 박도영 기자] 중증 건선 치료에서 그동안 치료 평가의 표준이 되는 지표는 PASI 75(최초 대비 75% 피부 개선)였다. 그러나 최근 몇 년 간 건선 증상의 대부분이 소실되는 것을 나타내는 PASI 90, 나아가 완전히 깨끗한 피부 상태로의 개선을 의미하는 PASI 100 도달에 대한 임상 데이터 등이 소개되면서, 본격적인 중증 건선 치료 'PASI 100' 시대가 열렸다.
이에 최근 중증 건선 환자들은 치료제 선택 시 높은 치료 효과뿐 아니라 치료 효과의 지속성, 간편한 투여 스케줄 등을 함께 고려할 수 있게 됐다.
대한건선협회에서 2019년 건선 환자 643명을 대상으로 한 설문조사 결과, 환자들은 생물학적 제제 선택 시 '완벽히 개선된(PASI 90~100) 피부가 시간이 지나도 깨끗하게 유지되는가'를 가장 많이 고려하는 것으로 나타났다.
지난해 12월 국내에서 허가 받은 인터루킨-23(IL-23) 억제제 스카이리치(Skyrizi, 성분명 리산키주맙)는 임상연구에서 초기 투여 2회 이후인 16주만에 치료제를 투여 받은 환자의 절반 가량이(47%) PASI 100으로 개선됐고, 3개월 간격으로 2년간 지속 투여했을 때는 70% 이상이 같은 결과에 도달했다.
연 4회 투여만으로 건선 환자들이 원하는 '100% 피부 개선 효과의 장기 유지'에 대한 가능성을 제시한 것이다.
특히 올해 개정된 영국피부과협회(BAD) 가이드라인의 중증 건선 생물학적 제제 평가에서 효과 및 안전성 부분에서 종합 1위를 차지했으며, 올 2월 미국의학협회지(JAMA)에서 발표한 메타분석결과에서도 국내 허가 받은 중증 건선 생물학적제제 중 가장 높은 효과를 보인 것으로 나타났다.
스카이리치를 담당하고 있는 한국애브비 의학부 서다영 대리를 만나 스카이리치의 임상적 유용성 및 최신 데이터에 대해 알아봤다. 서 대리는 한국애브비 피부과 담당 MSL로 스카이리치 론칭을 준비하고 있다. 이전에는 노바티스 코센틱스팀에서 근무했으며, 건선 치료 분야에서 커리어를 이어가는 중이다.
Q. 중증 건선이란 어떠한 질환인가요?
중증 건선은 육안으로 보이는 병변의 정도를 평가하는 PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 점수, 병변이 전체 체표 면적을 차지하는 비율을 나타내는 BSA 점수, 이렇게 두 가지 지수를 활용해 평가할 수 있다. PASI와 BSA를 통해서 건선의 중증도을 평가하게 된다.
PASI 10 또는 BSA 10 이상인 환자가 중증 이상의 건선 환자에 해당된다. 중증 이상의 건선 환자에서는 대다수 생물학적 제제나 광선요법, 그 밖에 메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)나 사이클로스포린(Cyclosporine) 같은 전신 치료제를 사용한다. 생물학적 제제는 중증 이상의 건선 환자만 사용할 수 있도록 돼 있다.
국내 건선 환자 수는 2018년 건강보험 진료데이터 기준 약 16만명이며, 이 중 20%환자가 중증 건선을 겪는 것으로 알려져 있다. 국내에는 약 3만명 정도의 중증 판상 건선 환자가 있을 것으로 추정된다.
Q. 중증 건선 환자들에게는 어떤 고충이 있나요?
최근 다양한 생물학적 제제들이 많이 출시되면서 기존 면역억제제보다 높은 치료 효과를 경험할 수 있게 됐다. 그럼에도 여전히 '완전하게 깨끗한 피부가 오랫동안 유지되는 것'에 대한 미충족 의료 수요(unmet needs)가 남아 있는 상태다.
Q. 현재 '완전히 깨끗한 피부'를 어느 정도 기간까지 유지할 수 있나요?
'깨끗한 피부'는 '완치'라고 할 수 없지만, 마치 완치된 것처럼 건선 병변이 사라진 상태라고 할 수 있다. 예를 들어 PASI 90 이라고 하면 아직 10% 더 개선여지의 병변이 남아있다는 것을 의미한다. 이러한 부분 또한 환자들의 미충족 수요 중 하나다.
또 PASI 100에 도달하는 약도 나오면서 PASI 100이 얼마나 오래 유지되는 가에 대해서도 관심이 높아지고 있다. 스카이리치의 경우 주요 임상 중 하나인 UltIMMa-2 연구 결과, 투약을 시작한 이후 1년 시점에 PASI 100에 도달한 환자가 60%로 확인됐고 장기 데이터를 통해 치료 136주에도 PASI 100 도달율이 61%로 유지되는 것으로 나타났다.
IL-23 억제제, 장기간 치료 계획에 적합…스카이리치, 투약 편의성도 강점
사진: 스카이리치 작용기전
인터루킨 제제로는 크게 IL-17 억제제와 IL-23 억제제가 있다.
서 대리는 "IL-23 억제제는 조절 사이토카인으로 Th17 세포에 작용해 보다 상위에서 조절하는 역할이고, IL-17 억제제는 건선의 증상 발현에 바로 작용하는 이펙터 사이토카인을 타깃으로 한다"면서 "스카이리치는 IL-23 P19 서브유닛(subunit)을 선택적으로 차단해 전-염증(pro-inflammatory) 활성을 억제, 건선 증상을 완화시킨다"고 그 기전을 밝혔다.
그는 "건선은 치료가 쉽지 않고 평생 호전과 악화를 반복하기 때문에 평생 관리가 필요한 만성 염증성 질환이다. 따라서 단기적 치료보다는 장기적 치료전략 중요하다"면서 "IL-23 억제제는 건선 발병에 중요한 역할인 조절 사이토카인을 억제하기 때문에 장기간 치료 계획에도 적합한 치료제라 할 수 있다"고 했다.
이어 "이는 중증 건선 치료의 미충족 수요와 연결될 수 있다. 건선 환자들에게는 여전히 '완전히 깨끗한 피부'가 '얼마 동안 유지되는가'에 대한 미충족 수요가 있는데, 스카이리치가 이 미충족 수요를 해소할 수 있는 새로운 옵션이라고 볼 수 있다"고 설명했다.
스카이리치는 4개의 3상 임상으로 구성된 허가 임상을 통해 우스테키누맙(제품명 스텔라라)과 아달리무맙(제품명 휴미라) 등 타 치료제 대비 유효성 측면에서 우월성이 확인됐다. 특히 완전히 깨끗한 피부의 장기 지속 효과가 뛰어났다는 점이 주목할 만하다.
서 대리는 "주요임상 중 하나인 IMMhance 연구를 통해 시간이 지날수록 PASI 100에 도달하는 환자가 더 증가한다는 결과가 나왔다. 완전히 깨끗한 피부(PASI 100)에 도달한 환자 비율이 16주차에 47%, 52주차 64%, 94주차 72%까지 증가했다. 스카이리치 장기 치료 시, 피부 개선 효과가 증가한다는 점을 강조하고 싶다"고 말했다.
또한 "투약 편의성 측면에서도 강점이 있다. 스카이리치는 초기 2회 투여 후 3개월 간격으로 연 4회 투여하는데, 이는 현재 국내 시판된 IL-17 및 23 억제제 중 최소 투여 스케줄로 환자들이 높은 삶의 질을 누릴 수 있다는 장점을 갖고 있다"고 덧붙였다.
사진: 한국애브비 의학부 서다영 대리
연장연구 LIMMitless서 136주차에도 PASI 100 도달율 61% 유지
스카이리치에 대한 주요 임상으로는 UltIMMa-1, UltIMMa-2, IMMhance, IMMvent 4가지가 있다.
UltIMMa는 1,2로 되어 있는데 참여한 국가만 다르고 디자인은 같으며, 스카이리치와 위약, 그리고 활성대조군인 우스테키누맙과 비교했다. IMMvent는 스카이리치와 아달리무맙의 직접 비교(Head to Head) 임상이며, IMMhance는 스카이리치와 위약 효능 비교(16주) 및 스카이리치 치료 중단 후 반응 유지와 재발 후 재치료에 대한 반응을 평가한 연구다.
서 대리는 국내 환자들이 참여한 UltIMMa 1과 2 결과를 소개했다. 연구 결과, 스카이리치 투여 1년차에 PASI 90에 도달한 환자 비율은 두 연구에서 각각 82%, 85%였고, PASI 100에 도달한 환자 비율은 각각 56%, 60%로 나타났다.
아달리무맙과의 직접 비교 임상에서는 16주차 PASI 90 반응률이 리산키주맙 72%. 아달리무맙 47%로 나타났다. 아달리무맙을 투여 받다 16주차에 재 무작위 배정으로 리산키주맙을 투여 받게 된 환자는 66%, 아달리무맙을 지속 투여한 환자는 21%가 44주차에 PASI 90에 도달했다.
서 대리는 "장기 효과에 대해서는 현재까지도 연구가 진행 중이며, 작년 유럽피부과학회(EADV)에서 스카이리치 투약 2.5년 시점의 결과까지 발표된 공개 연장 연구(open label extension) LIMMitless의 장기간 데이터가 있다. 연구 결과에 따르면, 스카이리치 투약 52주차에 PASI 100에 도달한 환자 비율은 60%였고, 136주차에도 PASI 100 도달율이 61%로 유지됨이 확인됐다"고 설명했다.
중증 건선은 장기간 치료가 필요하기에 안전성 프로파일도 중요하다. 기전상 IL-23 억제제는 IL-23에 의존적인 건선 발병성 경로의 IL-17을 차단해 건선의 증상을 완화시킨다. 반면, 장점막 항상성 유지 및 항진균 작용과 같은 보호적(protective) IL-17은 유지된다는 점에서 강점이 될 수 있다.
서 대리는 "최근 업데이트된 영국피부과협회(British Association of Dermatologists, BAD)의 건선 치료 가이드라인에 따르면, IL-17 억제제들은 염증성 장질환(IBD)이 있는 환자에서 주의를 요한다는 부분이 명시돼 있다"고 말했다.
IMMhance 연구는 스카이리치 사용을 지속한 경우와 중단한 경우, 중단했다 다시 사용한 경우에 대한 연구다. IL-23 억제제는 치료 중단시에도 PASI 90 반응률이 유지되는 기간이 긴 것으로 나타나는데, 스카이리치는 중단 시 PASI 90 반응 소실기간의 중간값이 30주로 확인됐다.
영국피부과협회·JAMA·코크란 메타분석서 일관된 타 약제와의 비교 결과 보여
건선 치료에 사용되는 생물학적 제제는 많지만, 치료제들 간 직접비교(head-to-head) 데이터는 아직 충분하지 않다. 하지만 최근 각 약물을 비교한 메타분석 결과들이 나왔다.
표: 영국피부과협회 가이드라인 TABLE S2(DECISION AID – BIOLOGICAL THERAPY FOR PSORIASIS) 내용을 메디게이트뉴스가 재구성함(자료=British Journal of Dermatology).
첫 번째로 서 대리는 영국피부과협회 가이드라인을 소개했다. 가이드라인의 보충자료(supplementary information)에 포함된 메타분석 결과에는 각 제제별로 단기간 반응률과 장기간 반응률, 또한 이상반응으로 인해 치료를 중단하는 비율 등에 대한 결과가 상세하게 명시돼 있다.
서 대리는 "치료 효과, 안전성, 편리성 등 카테고리별로 각 치료제들의 결과 데이터가 비교돼 있다. 건선 환자들마다 각기 다른 특성을 보이는 데다, 치료 옵션이 다양하기 때문에 가장 최적의 치료제를 선택하고자 하는 의학적 니즈에 따라 이 같은 자료가 가이드라인에 제시된 것 같다"고 말했다.
JAMA에 발표된 메타분석에도, 각 제제별로 안전성과 유효성을 평가했다. 서 대리는 "스카이리치는 유효성 측면에서 가장 상위에 랭킹돼 있다"면서 "단기간 효과와 장기간 효과 모두에서 가장 높은 치료 효과를 보이고 있다"고 결과를 소개했다.
이어 그는 "메타분석은 BAD 가이드라인과 JAMA 발표 논문 및 코크란(Cochrane) 메타분석 결과까지 세 개 정도가 있다. 다양한 연구를 평가하기에 연구자마다 또는 연구분석방법마다 다를 수 있다는 제한점이 있겠으나, 3개의 메타분석을 통해 일관된 결과가 나오고 있다는 점을 강조하고 싶다"고 말했다.
사진: 한국애브비 의학부 서다영 대리
건선, 단순 피부 질환 아닌 만성 염증성 질환…사회적으로도 관심과 공감, 응원 필요해
서 대리는 "건선은 단순 피부 질환이 아닌 만성 염증성 질환이다. 예전에는 건선이라 하면 증상이 피부에 표면적으로 나타나기 때문에 단순 피부 질환이라는 인식이 강했는데 최근에는 달라지고 있는 것 같다. 건선은 이제 '피부'만을 타깃으로 하지 않고 생물학 제제처럼 만성 염증을 조절하는 치료제로 나타나고 있어 다행이다"고 말했다.
하지만 "건선은 피부 표면에 증상이 드러나기 때문에 사회적인 편견으로 인해 여전히 어려움을 겪는 환자들이 많다"면서 "사회적으로도 이러한 건선의 특성에 대한 관심과 공감, 응원이 필요하다"고 강조했다.
마지막으로 그는 "이러한 환자들에게 있어 가장 중요한 것은 치료제의 안전성과 효과라고 생각한다. 의학부 측에서는 정확한 근거에 의한 치료가 이루어질 수 있도록 질 높은 자료와 해석을 신속하게 많은 의사들에게 전달하고자 노력하고 있다. 그리고 사회적 인식 개선과 환자들에 대한 응원도 필요하기 때문에 마케팅이나 홍보 등 타 부서들이 이를 위해 노력하고 있다"고 했다.
