[메디게이트뉴스 임솔 기자] “중환자실에서 생기는 문제는 전담전문의가 해결해야 한다. 그렇지 않으면 중환자실에 입원한 환자가 위험에 빠졌을 때 제대로 된 치료를 할 수 없다. 하지만 중환자실 전담전문의가 있는 병원은 일부 상급종합병원에 불과하다. 전담전문의 유무에 따라 병원별 중환자실 사망률이 27%인 병원이 있는가 하면 무려 79%인 병원이 있다.”
 
대한중환자의학회 서지영 부회장(삼성서울병원 중환자의학과)은 11일 대한의사협회 의료정책연구소가 마련한 '대한민국 의료, 구조적 모순을 진단한다' 토론회에서 열악한 중환자실 인력 문제를 집중적으로 지적했다.
 
서 부회장은 “우리나라 중환자실 치료성적은 선진국에 비해 형편없다”라며 “선진국은 중환자실에서 일어나는 패혈증(인체에 침입한 세균에 혈액이 감염돼 온몸에 염증을 일으키는 질환)으로 인한 사망률이 20% 전후지만 우리나라는 35~40%로 2배 차이가 난다”고 했다. 에크모(체외막산소공급) 환자 생존율도 우리나라는 37%에 그쳤지만 선진국은 60%에 달했다.
 
병원종별에 따른 사망률 차이도 컸다. 서 부회장은 “중환자의학회 조사결과 상급종합병원 37%, 종합병원 50%, 병원급은 80% 이상의 중환자실 사망률을 보였다”라며 “같은 지역에 있는 환자가 어느 병원으로 가는지에 따라 사망률이 달라졌다”고 했다.
 
사망률에 차이가 나는 이유는 전담전문의 여부에 있었다. 2014년 건강보험심사평가원이 중환자실 적정성 평가를 했을 때 종합병원의 80.2%는 24시간 상주하는 중환자실 전담전문의가 없었다. 서 부회장은 “일부 상급종합병원 외에 종합병원은 전담전문의가 거의 없다시피 했다”라며 “상급종합병원도 전담전문의 1명이 담당하는 환자는 30명에 육박했다. 선진국의 8명~15명에 비하면 열악한 수준”이라고 밝혔다.
 
더욱 심각한 것은 중환자실이 힘들다는 이유로 일할 사람이 없고 병원은 인력에 투자하지 못하고 있다. 필요한 인력을 채용하면 병원 경영이 악화돼서다. 이에 따라 정부의 정책적인 뒷받침이 절실하다는 지적이 나온다.

서 부회장은 “일부 병원은 은퇴한 의사나 (환자 진료와 무관한)영상의학과 의사를 중환자실 전담전문의라고 형식적으로만 갖춘 곳도 있었다”고 토로했다. 서 부회장은 “환자들은 선택권이 없는 우리나라 중환자실이 이런 시스템을 갖고 있다는 사실을 알지 못한다”라며 “중환자실은 마땅한 전달체계가 없어 갑자기 환자가 대거 발생하면 대처하기 어렵다”고 말했다.
 
이런 가운데 경찰은 12일 이대목동병원 신생아 4명이 사망한 사건과 관련해 당시 신생아 중환자실에 근무했던 전담 전문의와 전공의, 간호사 등 5명을 처벌한다고 발표했다. 의료 현장의 전문가들은 “신생아중환자실 사망 문제는 병원의 인력 부족 문제에서 시작된다”라며 “의료진 처벌에 급급한다면 앞으로 중환자실에서 일하고 싶어하는 사람은 더 없어질 것”이라고 안타까워했다.
 
사안의 중요성을 감안해 서 부회장이 토론회 자료집에 낸 ‘중환자실 실태와 문제’ 발제문 전문을 정리해봤다. 그는 “의료전문가조차도 중환자실에 대한 중요성을 별로 이야기하지 않는다”라며 “우리나라 병원은 안전하지 않다는 인식을 널리 공유하길 바란다”고 말했다.

중환자실 실태와 문제(대한중환자의학회 서지영 부회장)
고령화, 중환자실 환자 기하급수적으로 늘어날 것
 
중환자의학의 역사는 다른 의료분야에 비해 오래 되지 않았다. 현대의학 발전에 따라 수술이 발달하고 항생제, 승압제(혈압상승제) 등 중증 환자들에게 치료할 수 있는 방법들이 갖춰졌다. 중환자의학은 1950년대부터 유럽, 미국의 일부 병원에 등장하기 시작했다. 그 이후 효용성이 입소문을 타고 급속도로 퍼졌다.
 
우리나라의 첫번째 중환자실에 대한 기록은 없다. 중환자 관련 학회는 1980년 대한구급의학회라는 이름으로 생겼고 현재는 대한중환자의학회라는 이름으로 이어지고 있다.
 
삼성서울병원 중증치료센터·임상역학연구센터 협동 연구팀은 2009월 8월부터 2014년 7월까지 5년동안 중환자실을 이용한 18세이상 성인 환자의 건강보험심사평가원 자료를 분석했다(Park JK, et al. 2017). 논문에 따르면 이 기간동안 성인 126만3844명은 중환자실을 154만9077회 이용했다. 중환자실 이용은 연간 30만회를 약간 넘는 수준이었다.
 
이들 중 약 4분의1(23.7%)의 환자에게 기계호홉(인공호흡)이 이뤄졌다. 1회당 중환자실 재실일수 중간값은 4일이었다. 전체 환자의 병원 내 사망률은 13.8%였다. 병원 사망률은 나이가 많을수록 늘어나 80세 이상에서는 22.1%에 달했다. 한 환자에게 청구된 총금액은 585만 7164원이었다.
 
연령대별 특성을 보면 70대가 가장 많은 입원횟수를 보였고 70대 이후 연령이 증가할수록 인구 10만명당 중환자실 이용 비율이 급격히 늘었다. 세계에서 가장 빠른 속도로 고령화되는 우리나라 인구 구성으로 미뤄볼 때 앞으로 중환자실을 이용하는 환자수는 기하급수적으로 늘어날 가능성이 높다.
 
중환자실에서 제공받는 치료의 질적 수준은 환자의 예후와 장기적인 삶의 질에 상당한 영향을 미친다. 정부, 국회, 학회, 시민단체, 언론 등이 지혜를 모아 앞으로 발생할 변화에 대처해야 한다.
 
중환자실 전담전문의, 환자 생명 유지에 능숙한 전문가
 
중환자실의 진료의 가장 중요한 요소는 개개인의 능력이 아니다. 중증 환자를 돌볼 수 있는 중환자실 전담전문의와 다학제(多學製) 시스템 여부가 중요하다.
 
중환자실 전담전문의(intensivist)란 환자 생명을 위협할 수 있는 질병 상태에 대한 지식과 위태로운 상황에서 적절한 처치로 생명 유지 치료에 능숙한 전문의를 말한다. 중환자실에서 시시각각으로 변하는 환자 상태를 감시하고 환자 변화를 적절한 시간 이내에 대응해 올바른 치료를 제공한다.
 
중환자실 전담 전문의는 다학제팀을 이끌어 각각의 전문가들(임상약사, 영양사, 물리치료사, 전문 간호사 등)과 함께 논의해 환자 상태에 따른 최적의 의료를 제공한다. 입퇴원 관리를 통해 자원을 효율적으로 사용할 수 있도록 돕는다. 근거 중심 치료 프로토콜을 도입해 치료 효율과 환자 안전도도 높일 수 있다.
 
중환자실 전담전문의 유용성은 연구결과로 증명
  중환자실 전담전문의의 유용성은 여러 연구에서도 입증되고 있다. 가장 많이 인용되는 연구 중 하나는 2002년 미국의학협회지(JAMA)에 발표된 프로노보스트(Pronovost) 연구 결과다(Provonst PJ et al., 2002).
 
연구에 따르면 중환자실 전담전문의가 중환자실 진료에 참여했던(High-intensity staffing) 병원이 그렇지 않은 경우(Low-intensity staffing) 병원과 비교해 병원 사망의 상대위험도(Relative Risk)가 0.71(0.62~0.82)이였고 중환자실 사망의 상대위험도는 0.61(0.50~0.75)였다.(전담전문의가 없을 때 수치 1)
 
우리나라 연구에서도 전담전문의 여부가 환자 치료 결과에 상당한 영향을 준다는 근거가 있다. 2009년 H1N1형 인플루엔자가 유행했을 때 중환자실 환자 치료결과를 보면, 전담전문의 여부가 사망할 위험도를 반 정도로 낮췄다.(조재화 등, 2012)
 
아시아 지역 패혈증 환자 연구였던 MOSAIC연구는 중환자실 전담전문의가 있는 병원의 사망 위험이 절반 미만으로 줄어든다는 분석이 있었다(Kim JH, et al. 2012).
 
국내 한 상급종합병원에서 전담전문의 도입 전후를 분석한 연구에서도 외과중환자실(Park CM, et al., 2014)과 심장내과 중환자실에서 환자 사망률을 유의하게 줄일 수 있었다. 동시에 의료자원 사용의 효율화도 기대할 수 있었다(Na SJ, et al. 2016).
 
이런 연구를 바탕으로 미국 중환자의학회는 2007년부터 중환자치료의 전문성을 가진 의사가 중환자실을 운영할 것을 권고했다(Brilli RJ, et al., 2007). 영국, 호주 등 공공 의료체계를 갖춘 나라도 중환자실에 전담 전문의가 반드시 상주하는 체계를 갖추고 있다.
 
종합병원 80%, 중환자실 전담전문의 없어
 
우리나라는 대부분의 병원이 민간에서 투자하고 필수의료의 수가보전율이 낮아 중환자실 규정이 느슨하다고 볼 수 있다. 우리나라 의료법은 중환자실에 대한 규정이 전무했다. 그러다가 2008년 개정된 의료법 시행규칙 제34조 별표에 처음으로 언급됐다. 이 역시 신생아 중환자실과 달리 일반 중환자실은 ‘전담전문의를 둘 수 있다’고 표현해 의무사항이 아니다.
 
그나마 2014년 개정된 상급종합병원 지정 및 평가에 관한 규칙에 따라 상급종합병원을 지정 받으려면 전담전문의 1명 이상 배치가 의무화됐다. 2015년 9월 전담전문의 수가가 신설돼 이전에 비해 전담전문의가 배치된 중환자실이 늘었다. 하지만 일부 상급종합병원 중환자실을 제외하고는 전담전문의가 없는 중환자실이 대부분이다.
 
일부 병원은 형식적인 요건(상급종합병원 지정 기준, 전담전문의 가산료)을 만족시키기 위해 전담전문의에 의사 이름을 올려놓고 실제로 전담전문의 역할을 하지 않고 있다. 중환자실에 전담전문의가 배치된 병원에서도 전문의 한 명이 볼 수 있는 능력보다 훨씬 더 많은 수의 환자를 보게 한다. 이는 전문의들의 업무 과다로 이어진다. 중환자 생존과 직접적인 관련이 생기는 것이다.
 
이는 2014년 시행된 중환자실 질평가에서도 극명하게 나타났다. 222개 종합병원 중 178개(80.2%) 병원이 전담전문의가 전혀 없었다. 9개(4.1%) 병원만 24시간 상주하는 전담전문의가 존재했다. 상급종합병원 전담전문의 1명이 담당하는 병상수가 10병상에서 160병상으로 매우 큰 차이를 보였다. 호주의 경우 전담전문의 1명이 동시에 담당하는 병상수는 8~15개로 제한한다.
 
중환자실 간호사, 힘들어서 그만두고 업무 과부하 극심
 
중환자실 간호사들은 중환자 상태 변화를 관찰하고 환자 곁에서 적절한 대처를 한다. 그만큼 간호사 역할이 매우 중요하다. 간호사 한명이 돌보는 환자수는 전담전문의와 더불어 환자의 치료결과에 미치는 가장 중요한 변수 중 하나다(Kim JH, et al., 2012).
 
호주는 기계환기를 적용한 환자라면 해당 환자는 간호사 1명이 담당한다. 에크모나 특수 장치가 필요한 경우에는 환자 1명당 간호사 2명이 돌본다. 우리나라는 예외적인 경우를 제외하고 간호사 1명이 환자 2명을 담당하는 것이 최고 수준이다. 일부 중환자실은 간호사 1명이 동시에 중환자 5명이상을 담당한다. 이는 환자안전 측면에서 매우 우려스럽다.
 
중환자실에 처음 오는 간호사는 환자를 살려보겠다는 의욕에 넘친다. 하지만 그렇게 시작한 간호사라고 해도 갈수록 육체적, 정신적 부담감을 이기지 못한다. 많은 간호사들이 이직이나 퇴사를 선택한다. 사정이 이렇다 보니 중환자실 간호사라면 전문성이 중요하지만 매년 경험이 없는 간호사로 채워진다.
 
적절한 간호 업무를 보장하기 위한 간호 인력 확충이 시급하다. 현재의 간호 등급 체제에서는 간호사수를 늘리면 병원 경영 입장에서 오히려 수익이 떨어지는 구조다. 그만큼 간호사 인력에 투자할 동력을 갖기 어렵다. 중환자실 간호사의 전문성으로 환자 치료 효과를 높이려면 정부의 정책적인 뒷받침이 절실하다. 예를 들어 호주는 중환자실 간호사 1명이 환자 2명 이상을 맡으면 안 된다. 환자가 인공호흡기를 달고 있다면 간호사 1명이 전담한다.
 
또한 중환자 치료 결과를 높이려면 의사, 간호사 이외에 여러 전문가가 필요하다. 환자에게 맞는 약물 선택, 용량 자문, 타 약물과의 상호작용, 부작용 등을 조언하고 처방 오류를 잡아주는 중환자실 전담 임상약사, 환자의 병과 병의 경과에 따른 영양 공급을 감시하고 조언하는 임상영양사, 환자들의 호흡기 문제(인공호흡기 관리 등)나 신대치치료(급성신부전 환자 치료법) 등의 전문성을 가진 전문 간호사, 환자들의 심적 육체적 쇠약을 막기 위해 조기에 운동치료를 하는 물리치료사 등이 필요하다. 이들은 다른 나라 중환자실에서 흔히 볼 수 있다. 하지만 우리나라에서는 소수의 상급종합병원 외에는 꿈도 못 꾼다.
 
병원별 중환자실 사망률 차이 27%부터 79%까지
 
2014년 건강보험심사평가원의 중환자실 질평가에서 가장 두드러진 차이점은 지역 간 중환자실 격차가 컸다는 것이다. 실제로 13개 평가항목에서 1등급을 받은 병원은 부산 2개 병원을 제외하고 나머지 11개는 수도권(분당서울대병원 1개 외에는 모두 서울)이었다. 다른 지역은 중환자실 운영 수준이 만족스럽지 못했다.
 
문제는 중환자는 지역 간 이동이 쉽지 않다는 것이다. 국민이 안전하게 진료 받을 권리를 지키라면 국가 차원으로 각 지역별 중환자실 수준이 일정해야 한다.
 
건강보험 자료를 분석한 결과에 따르면 우리나라 병원, 종합병원, 상급종합병원 중환자실에서 치료를 받았던 환자들의 사망률 차이가 상당했다. 인공호흡기 치료를 받았던 환자 사망률은 병원종별로 27%에서 79%로 엄청난 차이를 보였다(대한중환자의학회, personal communication). 우리나라는 환자 선택권을 중시하지만 선택권이 제한된 중환자실에서는 지역별, 병원 종별 등에 따라 치료 수준이 천차만별이었다.
 
병원 상황에 따라 중환자실 다르게 운영하는 ‘등급화’ 대안 제시
 
중환자실 역할은 병원 자체 역할에 따라 다를 수 있다. 해당 병원 중환자실에 어떤 환자가 주로 오는지에 따라 달라진다. 상급종합병원, 종합병원, 요양병원 등의 중환자실이 동일한 시설과 인력을 갖출 필요는 없다. 같은 병원이라도 호흡부전, 쇼크 등의 환자를 주로 돌보는 중환자실과 수술 후 안정 여부를 관찰하는 중환자실이 같을 필요는 없다.
 
현재 우리나라는 간호등급을 산정할 때도 병원별 전체간호사수와 전체 중환자실 병상수로 계산한다. 이렇다 보니 병원별로 중환자실을 주로 이용하는 환자 특성에 맞게 운영하기 어렵다.
 
미국처럼 민간 주도 의료에서는 국가가 중환자실의 기준을 제시하지 않고 학회가 바람직한 중환자실 모델을 제시한다. 각 병원은 상황에 맞게 중환자실을 운영한다. 대학병원급 이상에선 높은 수준의 인력과 장비를 갖추고 있다. 중환자실 수준이 그 병원의 명성과 직결되기 때문이다. 소규모 병원은 그 병원 역할에 맞는 체계를 갖추고 있다.
 
국가에서 의료를 운영하는 곳은 중환자실을 등급화해서 등급에 맞는 시설과 인력 구조를 갖추게 한다. 중환자실이 어느 정도 안정화되면 일반 병실과 중환자실 중간 정도의 ‘준중환자실’ 병실도 갖추고 있다.
 
우리나라도 필요한 인력과 시설에 따라 중환자실을 등급화해야 한다. 병원이 중환자실별로 등급을 선택할 수 있게 한다면 조금 더 유연하게 중환자실을 운영할 수 있을 것이다. 예를 들어 레벨1 중환자실은 중환자실 전담의가 상주하고 간호사 1명당 담당하는 환자수가 2명 미만이면서 매일 임상약사 혹은 임상영양사, 전문간호사 등이 참여하는 다학제 회진이 시행된다. 필요에 따라 지속적 신대체요법, 체외막산화기 등의 처치가 가능한 중환자실로 운영한다.

레벨2는 전담전문의가 있고 간호사 1명당 환자 3~4명을 담당한다. 기계환기 치료와 승압제 치료 등이 가능한 곳으로 설정한다. 레벨3은 전담전문의가 상주할 필요는 없지만 5분 내로 전문의 진료가 가능하다. 간호사 1명당 환자 5~6명을 담당하는 수준으로 생각해 볼 수 있다.
 
구체적인 기준은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 대한병원협회, 중환자의학회 등과 정하는 것도 방법이다. 이런 규정은 상급종합병원 지정 기준에도 적용할 수 있다. 상급종합병원은 적어도 레벨1 중환자실은 1000병상당 30병상 이상 구비하라고 요구할 수 있다.

그간 오랫동안 중환자실 문제가 수면 아래에 있었다. 이제 수면 위로 올라온 이슈를 사회 여러 구성원들이 힘을 합쳐 국민 건강권 회복을 위한 좋은 해결 방안이 나오길 바란다.