정부가 과잉진료가 심각한 진료행위를 실손의료보험 특약으로 분리한다. 또 비급여 항목을 표준화하고, 진료비 공개 대상을 확대하는 방법으로 의료기관의 비급여 가격 인하를 지속적으로 유도한다.
 
금융위원회와 보건복지부는 20일 제2차 실손의료보험 제도개선 TF 회의에서 실손의료보험 제도 개선방안을 확정했다.
 
6월말 현재 실손의료보험 가입자는 3296만명에 이른다.
 
하지만 정부는 획일적, 포괄적 보장 등 상품 구조의 맹점으로 인해 의료쇼핑, 과잉진료 등의 도덕적 해이가 만연하다고 판단하고 있다.
 
예들 들어 30일 입원하면서 69회 도수치료를 받거나 대상포진으로 인한 신경통, 두통으로 두 차례 입원하면서 비타민C 등의 비급여 주사제 투여비용으로 627만원을 청구하는 것과 같은 사례가 빈번하다는 것이다.
 
이런 이유로 인해 2009~2013년까지 총 의료비가 7.7%, 급여 의료비가 6.7% 증가했지만 비급여 의료비는 10.2%로 상대적으로 크게 늘었다는 게 정부의 시각이다.
 
금융위는 "과잉진료는 보험사 손해율 상승과 보험료 인상 악순환을 초래하고, 실손의료보험의 지속가능성을 위협한다"면서 "이는 국민 의료비 증가와 공보험 재정에도 악영향을 초래한다"고 지적했다.
 
기본형+특약으로 분리

이에 따라 정부는 내년 4월 신상품을 출시하는 시점부터 실손보험 상품구조를 획일적, 포괄적 보장구조에서 다양한 보장구조로 개편한다.
 


대다수 질병·상해 진료행위를 보장하는 기본형과 도수치료, 체외충격파, 증식치료(특약1), 수액주사, 신데렐라주사, 마늘주사 등의 비급여 주사제(특약2), 비급여 MRI(특약3) 등을 분리하겠다는 것이다.
 
소비자는 기본형만 가입할 수도 있고, 기본형에 특약 1~3 상품을 선택해 가입할 수도 있다.
 


보험료 역시 현재보다 기본형 상품의 보험료를 약 25% 낮춘 '착한 실손보험'을 공급해 소비자의 부담을 줄이기로 했다.

금융위는 "상품구조를 기본형과 특약으로 분리하면 의료쇼핑, 과잉진료를 억제하고, 실손의료보험의 지속가능성을 제고하는 효과를 거둘 것으로 기대한다"고 밝혔다.
 
자기부담비율 차등화

금융위는 기본형의 경우 자기부담비율 20%, 보장한도 등을 현 수준으로 유지하되, 특약에 대해서는 자기부담비율 30%, 연간 누적 보장한도 및 횟수를 설정해 의료쇼핑을 억제할 방침이다.
 
이와 함께 정부는 직전 2년간 보험금을 청구하지 않은 가입자에 대해서는 차기년도 보험료를 10% 이상 할인해 보험료 부담의 형평성을 제고한다. 
 
현 실손보험 상품은 의료서비스 이용량과 관계없이 단일한 요율이 적용된다.
 
다만 정부는 소비자가 필수 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 본인부담금과 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외하기로 했다.
 
비급여 표준화, 공개 대상 확대

특히 정부는 비급여 항목 코드, 명칭을 단계적으로 표준화하고 비급여 공개를 확대한다.
 
정부는 내년까지 병원급 이상 의료기관의 200개 항목 비급여를 표준화해 가격을 공개하고, 진료비 세부내역서 표준양식을 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용할 예정이다.
 
아울러 정부는 의료계 중심의 민간전문가로 구성된 중립적인 자문기구를 설치해 보험급 지급 여부가 모호한 약관에 대한 자문을 하도록 하고, 이렇게 집적된 사례를 활용해 실손의료보험 보상 공통 가이드라인으로 활용하기로 했다.