[메디게이트뉴스 박도영 기자] 미국 식품의약국(FDA)이 위암과 식도암 1차 치료에서 PD-1 면역관문억제제 사용 제한을 검토한다. 현재 이 적응증에서 면역관문억제제는 PD-L1 발현과 무관하게 사용하도록 허가했으나 PD-L1 발현에 따라 승인 범위를 좁힐지 고민하고 있다.

26일 관련업계에 따르면 FDA는 9월 26일 항암제자문위원회(ODAC) 회의를 열고 절제 불가능한 또는 전이성 위암 및 위식도접합부선암 환자에 대한 면역관문억제제 사용에 대해 논의한다.

FDA는 ▲이 환자 집단에서 환자 선택을 위한 예측 바이오마커로서 PD-L1 발현의 적절성 ▲PD-L1 발현에 따라 정의된 여러 하위 그룹에서 상이한 위험-혜택 평가 ▲PD-L1 발현에 따라 면역관문억제제 승인을 제한하기 위한 누적 데이터의 적절성에 대한 자문위 의견을 구할 예정이다.

이전 치료 경험이 없는 HER2 음성 절제 불가능한 또는 전이성 위암 또는 위식도선암 환자를 위해 승인된 약물로는 BMS(Bristol MyersSquibb)의 옵디보(Opdivo, 성분명 니볼루맙)와 MSD의 키트루다(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙)가 있다.

BMS는 2021년 4월 FDA로부터 PD-L1 발현 여부에 관계 없이 진행성 또는 전이성 위암, 위식도접합부암, 식도암 환자 1차 치료제로 옵디보와 화학요법 병용요법을 승인 받았다.

승인의 기반이 된 CheckMate-649 임상시험에서 옵디보 병용요법은 무작위로 배정된 모든 환자에서 사망 위험을 20% 감소시켰다. 그러나 3년 분석 결과 PD-L1 복합양성점수(CPS)가 1 미만인 환자의 사망 위험 감소율은 5%에 불과했다. PD-L1 양성 환자의 생존 개선 효과는 25%였다.

MSD는 3상 KEYNOTE-859 연구를 바탕으로 2023년 11월 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 HER2 음성 위 또는 위식도접합부 선암 성인 환자의 1차 치료제로 키트루다와 화학요법 병용요법을 FDA로부터 승인 받았다.

이 연구에서 키트루다 병용요법은 화학요법 단독요법에 비해 사망 위험을 22% 줄였다. 키트루다군의 OS 중앙값은 12.9개월로 위약군의 11.5개월보다 높았다. 다만 사전 지정된 OS 중간 분석 시점에 PD-L1 음성 환자를 대상으로 한 탐색적 하위그룹 분석에서 키트루다군의 OS 중앙값은 12.7개월, 위약군은 12.2개월로 사망 위험 감소율은 8%에 불과했다.

이처럼 과거 FDA는 전체 임상시험 결과가 통계적 유의성을 충족했기 때문에 PD-L1 발현 여부와 관계 없이 사용할 수 있도록 광범위하게 적응증을 허가했다. 그러나 관련 데이터가 축적되며 이에 대한 FDA의 의견이 달라진 것으로 보인다. 실제로 FDA는 2021년 확증 임상시험에서 요구를 충족하지 못한 여러 면역관문억제제 신속 승인을 검토, 일부 적응증을 철회하거나 범위를 좁혔던 경험이 있다.

FDA는 옵디보, 키트루다와 더불어 동일한 적응증에 대해 베이진(BeiGene)이 제출한 테빔브라(Tevimbra, 성분명 티스렐리주맙)의 허가신청서(BLA)에 대해서도 자문의에서 논의할 것을 요청했다.

베이진은 올해 3월 절제 불가능 또는 전이성 ESCC에 대한 2차 치료제로 테빔브라 단독요법을 허가 받았다. 이어 절제 불가능, 재발성, 국소 진행성 또는 전이성 ESCC 환자와 국소 진행성 절제 불가능 또는 전이성 위 또는 위식도접합부 선암 환자를 위한 1차 치료제로 허가신청서를 제출해 검토를 받고 있다. 허가 결정 목표일은 각각 7월과 12월이었으나 ESCC에 대한 FDA 결정은 연기된 상태다.

FDA는 자문위 소집 배경에 대해 "누적 데이터에 따르면 PD-L1 발현은 이 환자군에서 치료 효능을 예측하는 바이오마커인 것으로 보이지만, 임상시험에서는 PD-L1 발현을 평가하는 다양한 접근 방식과 PD-L1 양성을 정의하는 다양한 임계값을 사용했다"고 설명했다.