진료비 지불제도의 허상 ‘궁즉변’ 아닌 ‘궁즉망’ 걱정해야

[메디게이트뉴스] 최근 정부는 진료비 지불제도 개편을 추진하려는 모양새다. 그 배경은 현행 행위별 수가에 의한 진료비 지불제도가 의료비 증가의 주원인으로 보고 있기 때문이다. 최근 보건사회연구원의 연구 결과를 보면, 공급과잉이 의료비 폭증의 원인이라는 주장도 제기된 바 있다. 두 원인을 연결해 보면 공급과잉을 유발하는 것이 행위별 수가 제도 탓이라는 논리다. 덧붙여서 우리나라의 진료비 증가 수준이 매우 높아 몇 년 후에 이르면 보험 재정이 고갈될 우려의 목소리도 함께 녹아 있음을 알 수 있다. 얼마 전 이재명 대통령은 의료서비스를 더 받으려면 돈을 더 내는 수밖에 없다고 언급했다. 현재 우리나라가 처한 실정을 잘 요약해서 표현한 것이다. 정부는 의료비 절감을 내세우며 다른 한편에서는 의료비 증가가 예견되는 필수 의료에 대한 공정한 보상도 약속한다. 국립대학의 공공성 강화를 위한 예산 투입도 이미 공약했는데, 공급자의 역량 상승과 의료비 상승도 무관하지 않다. 전체 의료비는 절감해야겠고 반면에 원가 이하의 필수 의료 수가는 공정하게 보상해야 할텐데, 두 마리 토끼를 한꺼번에 잡아야 하는 이것이 과연 가능할지 강한 의구심이 든다. 적정 보상, 원가 보장 없는 서비스 개선은 한낱 망상적 정책에 불과 우리나라의 의료비 증가는 증가 아닌 폭증으로 표현하고 있다. 실제로 2024년 기준 우리나라 경상 의료비는 185조 원으로 OECD 평균 경상 의료비를 원화로 환산한 202조 원에도 못미친다. 우리나라 국민 1인당 경상 의료비는 359만 3899원으로, 이 역시 OECD 평균 이하 수준이다. OECD 가입국의 평균 국민 1인당 경상 의료비는 약 424만 6909원이다. 이런 와중에도 정부의 다양하고 모순된 정책은 여전히 마른 수건을 더 쥐어짜려는 초 저수가를 고수하려는 의도가 엿보인다. 진료비 지불제도 개선을 시도하는 선진국 사례를 보면, 주로 GDP 대비 의료비 지출이 높은 나라들인데 지불제도 개선으로 주목할 만한 의료비 감축 정책은 적용하지 않았다. 그리고 행위별 수가도 우리나라와는 달리 원가 보상을 기초로 책정돼 있는 국가들이다. 다양한 지불제도의 선택 역시 의사의 자율적 판단에 맡기고 의존한다. 즉 인구 집단의 관리 방식인 인두제(Capitation), 행위별 수가 제도, 묶음 지불제도 등을 강제하지는 않는다. 우리나라에서 의료 수가에 관한 공급자의 불만은 지난 반세기 이상 지속되고 있으나, 그동안 사회 의료보험의 기본 원칙인 원가 보장이 시도되거나 이루어진 적이 없다. 국민 1인당 소득 4만불 시대를 맞이하고 있음에도 아직도 과거 군사정권에서 적용한 저소득층을 위한 의료제도의 틀에서 못 벗어나는 것 같기도 하다. 총 의료 경상비가 OECD 이하인데도 의료비용 지출에 비해 의료 성과는 세계 최고 수준이어서 의료의 효율성 면에서 세계 으뜸임을 보여준다. 의료의 성과가 나쁘거나 투입된 예산이 OECD 평균을 능가하면 모를까 현재의 지표가 보여주는 결과를 보면 의료비 인하를 위한 지불제도 개선 정책이 과연 타당한가라는 의구심이 동반된다. 의료비 증가 원인 공급자인지 과잉 욕구인지 따져봐야 옳은 방향 찾아 행위별 수가에 의해 의료비가 올라간다는 공급자 원인 제공이라는 주장은 우리나라의 의료 행위 양이 많아서인데, 의료 공급자의 원인인지 아니면 과잉 소비가 그 원인인지 냉정하게 규명해 볼 필요가 있다. 이미 행위 양에 대한 수가가 원가 이하로 공급되는데, 이것이 문제가 된다면 수가를 더 낮춰야 하는가? 의료 사회화의 중심인 의료보험제도가 작동하기 위한 원칙은 진료비 지불이 우선 원가를 기반으로 한 보상이고 여기에는 초과 이득을 위한 노력을 상쇄하기 위한 적정분의 이득이 포함돼야 한다. 그리고 의료 소비를 사회화하는, 즉 적절히 통제하는 기전이 함께 작동돼야 한다. 우리나라의 현행 복잡한 행위별 수가 지불제도 산정 방식은 GDP의 18% 규모를 의료비로 사용하는 미국의 제도를 벤치마킹한 것이다. 여러 가지 면에서 우리와는 매우 다른 특성을 갖는 미국의 의료 수가 산정 방식이 우리나라에서는 저수가 제도를 유지하기 위한 장치로 변모된 것이다. 정부가 행위별 수가 문제를 논하기 전에 과연 행위별 수가제도가 의료비 폭증의 원인인지부터 분석할 수 있는 학술적 증거가 필요하다. 현재의 저수가 상태에서 각종 보건의료 지표에서 세계 최우수 성과를 보이는데 정부는 무엇을 더 원하는 것인지? 현재 우리나라의 총의료비 규모를 들여다보면 의료비 과잉이라는 표현과는 너무나 거리가 있다. GDP 대비 의료비 부담 역시 아직 OECD 평균 이하 수준으로 관리되고 있다. 초저수가로 인한 필수 의료 붕괴가 진행되고 있는 현재의 우리 사회에서 공공의 복리를 위한 저수가 정책을 벗어나지 못하는 모순된 정책을 보면 답답하기만 하다. 의료 개혁에 대한 진정한 의지는 있는지 의구심만 앞선다. 우리나라 최고 수준의 성과는 아마도 민간 주도 의료의 노력과 결실인데, 만일 우리나라가 공공의료가 주된 의료 형태였다면 현재 어떤 수준의 위치에 와 있을지 되묻고 싶다. 필수 의료 붕괴 현실에서 비용 절감에만 집착하면 상황만 더 악화 행위별 수가가 의료비 증가의 주범이라는 어떤 객관적 증거도 없어 보인다. 지불제도를 바꾼 나라들을 보면 행위별 수가를 중심으로 다양한 형태의 지불제도를 혼합해서 적용한다. 그러나 이런 나라들의 의료비 총액은 우리나라보다 훨씬 더 규모가 큰 국가들이다. 그리고 지불제도의 혼합사용이 의료비 감소를 가져왔다는 신뢰할 만한 증거도 딱히 없어 보인다. 의료비 지출이 과다할 것이라는 몇 년 후의 추정은 현재와 같은 세계 최고 수준의 수진 양이 지속적으로 증가할 것이라는 판단에 기인한다. 그렇다면 현재 기준에서 의료 소비를 적절하게 통제하는 방편이 오히려 더 합리적이고 적정한 방법으로 보인다. 단 원가 보존의 수가는 기본적인 전제조건이다. 그리고 이 대통령이 언급한 대로 더 내야 한다라는 주장도 심각하게 고민해야 한다. 보험 재정을 아끼려면 의료비 지불 방식을 입원, 수술 등 중증 이상으로 상향 조정하는 것도 한 방법인데, 이는 정치적 표심 잡기와는 거리가 있다. 자신의 건강에 대한 책임을 공동체나 사회가 지도록 만든 것이 의료사회의 의료보험이다. 그러나 의료보험에 가입했다는 이유로 가입자들이 의료 이용을 원하는 대로 맘껏 자유롭게 해야 한다는 일방적인 논리가 우리 사회 전반을 지배한다. 정부는 GDP 대비 의료비 지출에 대한 상한선을 어디에 맞추고 있는지도 의문이다. 우리나라의 여러 가지 건강 지표가 세계 최고 수준을 나타내는 의료 선진국인 점을 감안한다면, 최소 GDP 대비 10%는 넘게 책정돼야 정부가 추진하는 의료 개혁도 비로소 실현이 가능할 것으로 보인다. 이제는 저수가 제도가 공공의 복리가 아닌 의료제도 붕괴의 주요 원인으로 보아야 하는 보다 냉철한 비판 의식과 함께 현명한 시각이 요구된다. 진료비 지불제도 개선에 앞서 우리나라의 총의료비에 대한 적절한 목표치 설정이 우선일 것이다.실패한 포괄수가제도를 보며 저수가 기조의 진료비 지불제도 개선 정책은 정부와 의료계 간의 신뢰를 더욱 악화시키고, 지금보다도 더 처참한 모습으로 의료 붕괴를 가속화할 것으로 걱정만 늘고 있다. ※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.

분만장과 모든 의료현장은 범죄현장이 아니다

[메디게이트뉴스] 생명을 살리기 위해 밤낮없이 뛰는 곳은 분만실만이 아닙니다. 응급실중환자실수술실소아병동정신과 폐쇄병동일차의료 외래 등 모든 의료현장이 초 단위 판단과 불확실성 속에서 최선의 결정을 요구받습니다. 그런데 최근 자연분만 후 신생아가 뇌성마비를 진단받은 사건을 계기로 의료진의 불가항력적 결과까지 형사처벌의 대상으로 삼는 흐름이 커지고 있습니다. 이는 산부인과를 넘어 전체 필수의료의 기반을 위협합니다. 의료현장은 결코 범죄현장이 아닙니다. 1. 결과 중심의 사후 심판이 모든 진료를 위축시킨다 의료인은 제한된 정보와 급변하는 상황 속에서 그 순간 가능한 최선을 선택합니다. 분만 중 산모태아 상태가 시시각각 변하듯, 응급실의 패혈증 치료, 중환자실의 고위험 처치, 수술 중 갑작스러운 출혈 등 다른 진료현장도 마찬가지입니다. 하지만 사후적결과론적 평가는 의료행위를 현미경으로 들여다보듯 단편적으로 재단하며, 뒤돌아보니 다른 선택이 있었을 것이라는 가정으로 형사책임을 묻습니다. 이 흐름이 강화되면 의사들은 과감한 결단 대신 방어적소극적 진료로 물러설 수밖에 없고, 그 피해는 결국 환자와 가족에게 돌아갑니다. 2. 의학은 확률의 과학인과는 단선적이지 않다 뇌성마비, 패혈증 사망, 수술 후 감염출혈 등 많은 합병증은 장기간의 복합 요인과 확률적 위험이 겹쳐 발생합니다. 몇 시간 혹은 며칠의 의료 행위만을 잘라 인과관계를 단정하기 어렵습니다. 세계 각국은 이러한 특수성을 인정해 무과실불가항력 보상제를 마련하고, 피해자 보호와 의료 지속가능성을 함께 추구합니다. 한국도 결과가 아니라 진료 과정과 진료지침 준수 여부를 기준으로 평가기준을 바꿔야 합니다. 3. 개인 처벌로는 시스템 리스크를 줄일 수 없다 분만과 응급, 외상, 소아, 정신건강 등 필수의료 전반이 인력 부족지역 격차이송협진 체계 취약이라는 삼중고를 겪고 있습니다. 사건이 날 때마다 개별 의료진을 기소해도 이러한 구조적 위험은 줄어들지 않습니다. 오히려 의료인력 이탈을 가속화해 국민의 생명과 안전을 위협할 뿐입니다. 4. 환자 보호와 의료 지속성을 위한 6대 제도개선 1) Safe Harbor(면책감면) 법제화 표준지침과 합리적 의사결정을 입증하면 형사책임을 예외감경하도록 명문화해, 결과가 아닌 행위 기준으로 과실을 판단해야 합니다. 2) 무과실불가항력 보상제의 전 진료과 확대 분만을 넘어 응급중환자외상소아정신과 등 필수의료 전반으로 적용하고, 신속예측 가능한 보상으로 피해자와 가족의 고통을 줄입니다. 3) 독립 전문심의위원회와 수사기소 가이드라인 의무화 형사 절차 개시 전, 학회가 추천하는 전문가 패널의 행위 적정성 심의를 거치도록 하고, 지침 준수가 확인될 경우 형사절차를 최소화합니다. 4) 권역 협진이송 네트워크 및 취약지 인력 인센티브 24시간 가동 가능한 응급분만소아정신 응급 협진체계와 인력수가 인센티브로 접근성을 높입니다. 5) 국가 주도 환자안전인과평가 데이터 레지스트리 주산기응급외상정신응급 등 주요 영역의 베이스라인 위험 데이터를 축적해, 단일 사건을 일반화해 처벌하는 일을 막습니다. 6) Disclosure Offer(투명 설명신속 보상) 제도화 중대한 위해가 발생하면 의료기관이 투명하게 설명하고 즉시 지원할 수 있는 법재정적 기반을 마련해 분쟁을 줄입니다. 5. 신뢰 회복은 처벌 강화가 아니라 시스템 개선으로 서울특별시의사회는 환자 안전과 권리를 최우선 가치로 삼습니다. 그러나 불확실성과 불가항력을 무시한 형사처벌의 잣대는 의료를 위축시키고 더 큰 피해를 낳습니다. 우리가 요구하는 것은 면책이 아니라 정당한 기준입니다. 최선을 다한 의료가 존중받고, 안타까운 결과는 공동체가 안전망으로 함께 책임지는 사회야말로 진정한 환자 보호입니다. 응급실의 새벽, 분만실의 긴박한 순간, 중환자실의 치열한 사투, 소아병동의 밤샘 관찰이 모든 곳은 생명을 살리는 현장이지 범죄현장이 아닙니다. 국가와 사회가 제도를 바로 세워줄 때, 의료진은 오직 환자의 생명만을 바라보며 최선의 진료를 이어갈 수 있습니다. 그것이 산모와 아기, 그리고 모든 환자의 안전을 지키는 길입니다. ※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.